Zastąpienie tłuszczów nasyconych (np. masła) nienasyconymi (np. olejami roślinnymi) obniża cholesterol LDL, czyli ten „zły”, i o 17% zmniejsza liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych (przegląd Cochrane). Cholesterol z jaj ma u większości zdrowych osób mniejsze znaczenie niż tłuszcz nasycony w całej diecie. Dieta ketogeniczna podnosi LDL średnio o ok. 8–14 mg/dL, ale u szczupłych osób wzrosty bywają duże. Poszczególne składniki (owies, psyllium, sterole roślinne, orzechy) obniżają LDL o kilka–kilkanaście mg/dL, najwięcej wzorzec „portfolio” (ok. 17%). O statynach decyduje całkowite ryzyko i poziom LDL, nie sama dieta.
Mocne dowody: spójne metaanalizy badań randomizowanych. Jak oceniamy badania
Przegląd Cochrane (15 badań z losowym przydziałem, 56 675 osób): ograniczenie tłuszczów nasyconych zmniejszyło o 17% łączną liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych (12 badań, 53 758 osób; pewność wyniku umiarkowana). W profilaktyce u osób bez rozpoznanej choroby serca oznacza to ok. 1,8 zdarzenia mniej na 100 osób. Śmiertelność ogólna prawie się nie zmieniła, a dla pojedynczych zdarzeń (np. zawału) dowody są niskiej pewności.
Składniki diety: beta-glukan z owsa (co najmniej 3 g dziennie) obniża LDL o 0,25 mmol/L (28 badań), psyllium ok. 10 g o 0,33 mmol/L (28 badań), sterole roślinne 0,6–3,3 g dziennie o ok. 6–12% (124 badania), orzechy 28 g dziennie o 4,8 mg/dL (61 prób); europejskie wytyczne podają dla steroli 2 g obniżkę o 7–10%, a dla błonnika rozpuszczalnego 3–10 g obniżkę o 3–5%.
Wzorzec „portfolio” (7 porównań, 439 osób z podwyższonymi lipidami) obniżył LDL o ok. 17% (o 0,73 mmol/L; pewność wysoka), więc największy zmierzony efekt diety jest znacznie mniejszy niż redukcja LDL o co najmniej 50%, wymagana przy wysokim ryzyku.
Stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) z 2017 r.: badania zastępujące tłuszcz nasycony wielonienasyconym olejem roślinnym dały ok. 30% mniej chorób serca i naczyń (porównywalnie ze statynami), a zastąpienie rafinowanymi węglowodanami i cukrami nie zmniejszało ryzyka. Zalecany jest wzorzec śródziemnomorski lub DASH (dieta stosowana przy nadciśnieniu). W przeglądzie Cochrane efekt zastąpienia tłuszczami jednonienasyconymi jest niejasny.
Kokos i masło: zbiorcza analiza 16 prób wykazała LDL wyższe o 10,47 mg/dL po oleju kokosowym niż po olejach roślinnych spoza krajów tropikalnych (wyniki prób bardzo się różniły). W badaniu z losowym przydziałem (96 osób, 50 g dziennie, 4 tygodnie) masło podniosło LDL o 0,38 mmol/L względem oliwy i o 0,42 względem kokosa, a kokos nie różnił się od oliwy. W zbiorczej analizie 54 prób masło wypadło najgorzej pod względem LDL.
Jaja: zbiorcza analiza 28 badań z losowym przydziałem pokazała wzrost LDL o 5,55 mg/dL i HDL o 2,13 mg/dL. W badaniu, w którym te same osoby jadły różne diety (61 osób), 2 jaja dziennie przy 6% energii z tłuszczów nasyconych dały niższe LDL niż dieta kontrolna (103,6 vs 109,3), a LDL zależało od tłuszczu nasyconego, nie od cholesterolu z diety. W badaniu obserwacyjnym każde 300 mg cholesterolu dziennie wiązało się z ryzykiem chorób serca i naczyń wyższym o 17% (różnica bezwzględna 3,24%), a pół jajka dziennie z ryzykiem wyższym o 6%.
AHA w 2019 r. odeszło od limitu cholesterolu z diety na rzecz oceny całego wzorca diety (śródziemnomorski, DASH); streszczenie nie podaje limitu liczby jaj.
Dieta ketogeniczna: zbiorcza analiza 53 badań z losowym przydziałem dała wzrost LDL o 8,22 mg/dL, HDL o 3,52 mg/dL i spadek trójglicerydów (TG) o 22,31 mg/dL. Wzrost LDL był największy przy wskaźniku masy ciała (BMI) do 25 (+24,66 mg/dL, tylko 3 badania). Druga zbiorcza analiza (27 badań) podaje wzrost LDL o 0,35 mmol/L (ok. 13,5 mg/dL). W badaniu u młodych szczupłych kobiet LDL wzrosło u każdej uczestniczki (o 1,82 mmol/L).
Cele LDL według europejskich wytycznych (ESC/EAS 2019): ryzyko bardzo wysokie <55 mg/dL i zmniejszenie LDL o co najmniej 50% (po drugim zdarzeniu w ciągu 2 lat można rozważyć <40 mg/dL), wysokie <70 mg/dL i zmniejszenie o co najmniej 50%, umiarkowane <100 mg/dL, niskie <116 mg/dL; aktualizacja z 2025 r. nie zmieniła celów. LDL powyżej 190 mg/dL jest samo w sobie czynnikiem wysokiego ryzyka.
Cele dodatkowe ESC: cholesterol non-HDL <2,2 / <2,6 / <3,4 mmol/L i ApoB <65 / <80 / <100 mg/dL przy ryzyku bardzo wysokim, wysokim i umiarkowanym; dla HDL nie ma celu (przy bardzo wysokim HDL nie służy on do oceny ryzyka), a trójglicerydy poniżej 1,7 mmol/L (150 mg/dL) oznaczają niższe ryzyko. Wytyczne kanadyjskie zalecają non-HDL lub ApoB zamiast LDL przy trójglicerydach powyżej 1,5 mmol/L i jednorazowe oznaczenie Lp(a).
Aktualizacja ESC z 2025 r.: do oceny ryzyka zaleca się skale SCORE2 i SCORE2-OP (Polska jest w regionie wysokiego ryzyka), a Lp(a) powyżej 50 mg/dL i podwyższony wynik wapnia w tętnicach wieńcowych (CAC) mogą zmienić klasyfikację ryzyka na wyższą; ikozapent etylu (zalecenie klasy IIa) dla osób wysokiego ryzyka z umiarkowanie podwyższonymi trójglicerydami.
Trening i masa ciała: zbiorcza analiza 25 badań pokazała wzrost HDL o 2,53 mg/dL po treningu aerobowym (ok. 120 minut tygodniowo); utrata 10 kg obniża LDL o ok. 0,2 mmol/L (8 mg/dL) i jest najskuteczniejszym środkiem przy zaburzeniach lipidów sprzyjających miażdżycy (obniża trójglicerydy, podnosi HDL).
Bezpieczeństwo wysokiego LDL na diecie keto: w badaniu KETO (80 osób, LDL średnio 272 mg/dL, 4,7 roku diety) płytka miażdżycowa nie była większa niż u dobranej grupy z LDL niższym o 149 mg/dL, ale badanie jest obserwacyjne, małe, uczestników dobrano wybiórczo i nie oceniano zawałów ani zgonów. Autorzy przeglądu (JAHA 2026) nie znaleźli dowodu, że takie wzrosty są nieszkodliwe.
Zbiorcze analizy badań pokazują, że LDL obniżają: zamiana tłuszczów nasyconych na nienasycone (oleje roślinne, oliwa, orzechy), beta-glukan z owsa (co najmniej 3 g dziennie: ok. 10 mg/dL), babka płesznik (psyllium, ok. 10 g dziennie: ok. 13 mg/dL), sterole roślinne (ok. 2 g dziennie: ok. 6–12%) i orzechy (ok. 5 mg/dL na 28 g dziennie). Połączone w dietę „portfolio” dają ok. 17% niższe LDL.
Tak, ich ograniczenie ma poparcie w badaniach. Przegląd Cochrane (15 badań z losowym przydziałem) pokazał 17% mniej zdarzeń sercowo-naczyniowych, co w profilaktyce u osób bez rozpoznanej choroby serca oznacza ok. 1,8 zdarzenia mniej na 100 osób. Śmiertelność ogólna prawie się nie zmieniła, a korzyść widać w łącznej liczbie zdarzeń, nie w pojedynczych zdarzeniach. Europejskie wytyczne (ESC/EAS) zalecają nasycone poniżej 10% energii i zastępowanie ich nienasyconymi.
Najlepiej wielonienasyconymi tłuszczami roślinnymi, w ramach diety śródziemnomorskiej lub DASH (diety stosowanej przy nadciśnieniu). Według stanowiska Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) badania z takim zastąpieniem dały ok. 30% mniej chorób serca i naczyń, a zastąpienie rafinowanymi węglowodanami i cukrami nie zmniejszało ryzyka. W przeglądzie Cochrane efekt zastąpienia tłuszczami jednonienasyconymi jest niejasny.
Zwykle tak, umiarkowanie. Zbiorcza analiza 53 badań: LDL wzrósł średnio o 8,22 mg/dL, HDL o 3,52 mg/dL, a trójglicerydy spadły o 22,31 mg/dL. Zbiorcza analiza 27 badań (1278 osób): LDL wzrósł o 0,35 mmol/L (ok. 13,5 mg/dL), a autorzy radzą ostrożność z powodu tego wzrostu. U części osób wzrosty są wyraźnie większe.
Beta-glukan z owsa w dawce co najmniej 3 g dziennie obniżył LDL o 0,25 mmol/L (ok. 10 mg/dL) w zbiorczej analizie 28 badań (dawki 3,0–12,4 g, 2–12 tygodni). Babka płesznik (psyllium, mediana ok. 10,2 g dziennie) obniżyła LDL o 0,33 mmol/L (ok. 13 mg/dL) w zbiorczej analizie 28 badań. Europejskie wytyczne podają dla błonnika rozpuszczalnego (3–10 g dziennie) obniżenie LDL o ok. 3–5%.
W zbiorczej analizie 124 badań średnia dawka wynosiła 2,1 g dziennie, a dawki 0,6–3,3 g obniżały LDL o ok. 6–12%; efekt rósł do ok. 3 g dziennie (ok. 12%). Dawek powyżej 4 g dziennie było za mało, by je łączyć. Europejskie wytyczne podają, że 2 g dziennie obniża cholesterol całkowity i LDL o ok. 7–10%.
