Rwa kulszowa z przepukliny krążka u większości osób poprawia się w tygodniach i miesiącach bez operacji, ale nie u wszystkich (po roku poprawa u 55% w jednej kohorcie). Leżenie nie pomaga, leki (prednizon, pregabalina) dają niewiele w bólu nogi, a dowody na ćwiczenia są słabe i dotyczą krótkiego okresu. Operacja szybciej łagodzi ból nogi, ale po roku różnica jest mała. Wynik rezonansu nie przesądza o rokowaniu, a objawy ze strony pęcherza, odbytu lub krocza wymagają natychmiastowej pomocy.
Umiarkowane dowody: kilka badań randomizowanych albo niejednoznaczne metaanalizy. Jak oceniamy badania
Przebieg: w brytyjskiej kohorcie 609 osób z bólem promieniującym do nogi po 12 miesiącach poprawę miało 55%; gorzej rokowały dłuższy ból nogi i przekonanie, że problem potrwa długo. W holenderskim badaniu 283 osób z silną rwą 6–12 tygodni prawdopodobieństwo odczuwanego wyzdrowienia po roku wynosiło 95% zarówno po wczesnej operacji, jak i po leczeniu zachowawczym z ewentualną późniejszą operacją.
Przepuklina często cofa się sama. W przeglądzie badań obrazowych prawdopodobieństwo cofnięcia się wynosiło: sekwestracja (oderwany fragment) 96%, wytrzeszcz 70%, protruzja 41%, wypuklenie 13%; późniejsza metaanaliza (360 przypadków) dała 93%, 70,4%, 52,5% i 13,3%. Dane dotyczą głównie młodszych osób i obrazu, nie objawów.
Operacja szybciej łagodzi ból, ale korzyść maleje. Wczesna operacja (po 6–12 tygodniach rwy) dała szybszą ulgę, a po roku niesprawność i szansa wyzdrowienia były podobne. W metaanalizie 24 badań różnica w bólu nogi (skala 0–100) wynosiła 12 punktów do 3 miesięcy, 6,5 punktu między 3 a 12 miesiącem i 2,3 punktu po roku; pewność dowodów niska lub bardzo niska. W badaniu 128 osób z rwą 4–12 miesięcy ból po 6 miesiącach wynosił 2,8 po operacji i 5,2 przy leczeniu zachowawczym, a 34% grupy zachowawczej przeszło do operacji.
Leżenie nie pomaga. W badaniu 183 osób 2 tygodnie leżenia nie były skuteczniejsze od oczekiwania (poprawa 70% vs 65%), a po 12 tygodniach 87% w obu grupach miało poprawę. Przegląd Cochrane: w rwie kulszowej brak różnicy w bólu i funkcji między leżeniem a pozostaniem aktywnym.
Leki mają skromny efekt. Prednizon przez 15 dni (5 dni po 60 mg, 5 po 40 mg, 5 po 20 mg; 269 osób) poprawił funkcję o ok. 6 punktów w skali niesprawności, ale nie ból nogi, a działania niepożądane miało 49,2% osób vs 23,9% przy placebo. Pregabalina 150–600 mg dziennie do 8 tygodni (209 osób) nie zmniejszyła bólu nogi bardziej niż placebo (3,7 vs 3,1 w skali 0–10) i dawała więcej działań niepożądanych. Przegląd leków na rwę ocenił dowody jako niskiej jakości.
Zastrzyk nadtwardówkowy ze sterydem (30 badań z placebo w radikulopatii) zmniejszał ból natychmiast o ok. 7,5 punktu w skali 0–100, ale korzyść była mała, nietrwała i bez wpływu na ryzyko operacji w dłuższym czasie.
Rezonans nie przesądza o rokowaniu. U osób bez bólu zmiany krążków są częste: w 33 pracach (3110 osób) zwyrodnienie krążka stwierdzano u 37% dwudziestolatków i 96% osiemdziesięciolatków, wypuklenie u 30% i 84%. W badaniu 98 osób bez bólu 52% miało wypuklenie, a 27% protruzję. Po roku obecność przepukliny w rezonansie nie odróżniała osób z dobrym i złym wynikiem leczenia.
Czerwone flagi są bardziej swoiste niż czułe. W przeglądzie 7 badań (569 osób) pojedyncze objawy zespołu ogona końskiego (m.in. zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu lub stolca, znieczulenie w kroczu) miały czułość 0,19–0,43 i swoistość 0,62–0,88, więc brak jednego objawu nie wyklucza choroby; ich obecność uzasadnia szybką diagnostykę.
Dowody na ćwiczenia w rwie są słabe. Zbiorcza analiza 5 badań: nadzorowane ćwiczenia dały o ok. 11 punktów (skala 0–100) mniej bólu nogi niż rada „bądź aktywny” w krótkim terminie, bez różnicy później. Sieciowa metaanaliza 21 strategii uznała jakość badań za bardzo niską, a analiza przewlekłej rwy (50 badań) uznała dowody za bardzo niepewne. Analiza 8 badań (611 osób) przy przepuklinie wskazuje na korzyść ćwiczeń, ale autorzy zaznaczają brak zgody co do intensywności, częstości i rodzaju ćwiczeń.
Jedyny znaleziony program z podaną dawką: ćwiczenie wyprostu lędźwi z oporem w ograniczonym zakresie ruchu, dobranym do objawów, 2 razy w tygodniu przez 9 tygodni (189 osób z przepukliną i rwą, średnio 36 lat, bez grupy kontrolnej). Ukończyło 88,9% osób, u 96,4% ukończących objawy się zmniejszyły (ze średnio 4,2 do 1,9 w skali 0–10). Obciążenie nie zostało podane; badanie jest retrospektywne, więc nie dowodzi skuteczności.
Powrót do sportu jest możliwy. Metaanaliza 14 prac niskiej i średniej jakości: powrót do sportu 81% (84% po operacji, 76% przy leczeniu zachowawczym, bez istotnej różnicy), ale na tym samym poziomie tylko 59%. W metaanalizie sportowców wyczynowych po mikrodyskektomii powrót wyniósł 83,5%.
Trening siłowy z dużym obciążeniem (martwy ciąg, przysiad) przy przepuklinie: nie znaleziono badań kontrolowanych, które ustalałyby bezpieczne ciężary lub tempo powrotu. Wytyczne NASS z 2014 r. objęły 29 pytań klinicznych, ale w dostępnym streszczeniu nie ma szczegółowych zaleceń.
U wielu osób tak, ale nie u wszystkich. W brytyjskiej kohorcie 609 osób po 12 miesiącach poprawę miało 55%, a w holenderskim badaniu osób z silną rwą 6–12 tygodni szansa na odczuwane wyzdrowienie po roku wynosiła 95%. Brytyjska służba zdrowia podaje, że rwa zwykle poprawia się w ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy, ale może trwać dłużej i wracać.
W kohorcie 609 osób gorzej rokowały dłuższy czas trwania bólu nogi i przekonanie, że problem potrwa długo. Oznacza to mniejszą szansę poprawy po 12 miesiącach. Autorzy sugerują, by takie czynniki uwzględniać przy planowaniu leczenia.
Nie. W badaniu 183 osób 2 tygodnie leżenia nie były skuteczniejsze od oczekiwania (poprawa 70% vs 65%), a po 12 tygodniach 87% w obu grupach miało poprawę. Przegląd Cochrane też nie znalazł różnicy między leżeniem a pozostaniem aktywnym w rwie.
Operacja szybciej zmniejsza ból nogi, ale korzyść maleje w czasie. W metaanalizie 24 badań różnica w bólu nogi (skala 0–100) wynosiła ok. 12 punktów do 3 miesięcy, a po 12 miesiącach 2,3 punktu. Pewność dowodów jest niska lub bardzo niska, więc decyzję podejmij z chirurgiem.
Badania porównywały wczesną operację po 6–12 tygodniach silnej rwy z leczeniem zachowawczym i operacją w razie potrzeby: po roku niesprawność była podobna, a ulga w bólu szybsza po operacji. W badaniu osób z rwą 4–12 miesięcy ból po 6 miesiącach wynosił 2,8 po operacji i 5,2 przy leczeniu zachowawczym, ale 34% grupy zachowawczej i tak przeszło do operacji. Narastające osłabienie to powód do szybszej konsultacji.
Tak, zwłaszcza duże. W przeglądzie badań obrazowych prawdopodobieństwo cofnięcia się wynosiło 96% dla sekwestracji, 70% dla wytrzeszczu, 41% dla protruzji i 13% dla wypuklenia; późniejsza metaanaliza (360 przypadków) dała 93%, 70,4%, 52,5% i 13,3%. Dane dotyczą głównie młodszych osób i obrazu, a nie objawów.
