Przy bólu ścięgna Achillesa i rozcięgna podeszwowego podstawą są stopniowo zwiększane ćwiczenia: w Achillesie powolne ćwiczenia łydki przez 12 tygodni, w rozcięgnie ćwiczenia siłowe z ręcznikiem pod palcami lub rozciąganie rozcięgna. Żaden rodzaj ćwiczeń nie okazał się wyraźnie lepszy od innych, a wkładki, fala uderzeniowa i zastrzyki mają słabsze lub niejednoznaczne dowody. Nagły trzask w ścięgnie, niemożność wspięcia na palce, drętwienie stopy albo ból ścięgna w trakcie antybiotyku z grupy fluorochinolonów to powody do kontaktu z lekarzem.
Umiarkowane dowody: kilka badań randomizowanych albo niejednoznaczne metaanalizy. Jak oceniamy badania
Ćwiczenia łydki to podstawa leczenia Achillesa. W przeglądzie 29 badań (1640 osób) po 3 miesiącach wszystkie metody aktywne działały lepiej niż samo czekanie; ćwiczenia poprawiły wynik w kwestionariuszu funkcji o około 20 punktów na 100, a między metodami aktywnymi nie wykazano znaczących różnic (pewność bardzo niska lub niska). Autorzy radzą zacząć od ćwiczeń łydki, bo są proste, tanie i bezpieczne.
Żaden program ćwiczeń nie jest wyraźnie lepszy. Ćwiczenia ekscentryczne (z opuszczaniem pięty) nie różniły się od ciężkiego powolnego treningu ani od programu połączonego, a wyższa i niższa dawka dawały podobny efekt; przeglądy opierają się na małych badaniach z ryzykiem błędu.
Protokół Alfredsona: 12 tygodni, w domu, 2 razy dziennie, 7 dni w tygodniu; opuszczanie pięty ze schodka (powrót na palce zdrową nogą), 3 serie po 15 powtórzeń z prostym kolanem i 3 serie po 15 ze zgiętym, czyli 180 powtórzeń dziennie, wolno; ból w trakcie dozwolony; gdy ćwiczenie przestaje boleć, dokładaj plecak co 5 kg. Ma najmocniejsze dowody wśród programów ekscentrycznych, ale najlepszych parametrów nie ustalono.
Program Silbernagel: 12 tygodni, raz dziennie, 3 serie po 15 powtórzeń każdego ćwiczenia; postęp z dwóch nóg na jedną i z podłogi na krawędź schodka, z dokładaniem 5 kg, na końcu ćwiczenia szybsze. Reguła bólu: w pierwszych 3 tygodniach bez sportu obciążającego ścięgno (bieganie, skoki), potem sport przy bólu najwyżej 5 na 10 w trakcie aktywności, ustępującym w ciągu doby. W badaniu na 38 osobach kontynuacja sportu z kontrolą bólu nie szkodziła, a po 5 latach 80% leczonych samymi ćwiczeniami było zdrowych.
Rozcięgno podeszwowe: w badaniu na 48 osobach ćwiczenia siłowe (jednonożne wspięcia na palce z ręcznikiem pod palcami, co drugi dzień przez 3 miesiące, tempo 3 sekundy w górę, 2 sekundy pauzy, 3 sekundy w dół; start 3×12, po 2 tygodniach 4×10 z plecakiem, po 4 tygodniach 5×8) dały po 3 miesiącach o 29 punktów lepszy wynik funkcji stopy niż rozciąganie (10 powtórzeń po 10 sekund, 3 razy dziennie); po 1, 6 i 12 miesiącach różnic nie było.
Rozciąganie samego rozcięgna zmniejszało ból bardziej niż rozciąganie łydki (przegląd 8 badań, pewność umiarkowana). W badaniu na 82 osobach po 2 latach 92% było zadowolonych, a 94% zgłaszało mniejszy ból.
Izometria (napinanie bez ruchu) nie zmniejszyła bólu od razu: w badaniu 91 osób siedząc 2 serie po 45 s i stojąc 3 serie po 45 s, z przerwą 2 minuty i obciążeniem do wysiłku ok. 7 na 10, nie dały ulgi w teście skoków. Dodanie izometrii do ćwiczeń ekscentrycznych przez 3 miesiące (42 osoby) nie dało dodatkowej korzyści (po 15 punktów poprawy w obu grupach).
Podkładki i wkładki w Achillesie: podkładka pod piętę 12 mm dała po 12 tygodniach poprawę o 26,0 punktu wobec 17,4 przy ćwiczeniach (badanie 100 osób; różnica 9,6 punktu, poniżej przyjętego progu 10), a wkładki ortopedyczne i szyna nocna nie poprawiały bólu ani funkcji.
Fala uderzeniowa w Achillesie dodana do ćwiczeń dawała lepsze wyniki niż same ćwiczenia (pewność niska), PRP w dużym badaniu na 240 osobach nie przewyższyło zabiegu pozorowanego (różnica −2,7 punktu po 6 miesiącach), a przed kortykosteroidem autorzy jednego z przeglądów ostrzegają.
Fluorochinolony (grupa antybiotyków) zwiększają ryzyko uszkodzenia ścięgna: w zbiorczej analizie 15 badań obserwacyjnych szanse zerwania Achillesa były około 2,5 raza wyższe, zapalenia Achillesa około 4 razy wyższe; wynik utrzymywał się po 60. roku życia, a ryzyka bezwzględnego nie podano. Ostre zerwanie rozpoznaje się badaniem (test Thompsona, luka w ścięgnie, USG o czułości 95% i swoistości 99%) i leczy operacyjnie lub zachowawczo.
Wkładki, fala i zastrzyki w rozcięgnie: wkładki (20 badań) nie były lepsze od pozorowanych; fala uderzeniowa była lepsza niż zastrzyk kortykosteroidu po 3 i 6 miesiącach (16 badań, 1121 osób); kortykosteroid nie wykazał przewagi nad zastrzykiem pozorowanym, a w dłuższym czasie był gorszy od suchej igły i PRP (47 badań, 2989 osób). Po wyłączeniu badań z wysokim ryzykiem błędu znikają wszystkie istotne wyniki.
Przebieg: w kohorcie 174 osób po średnio niecałych 10 latach 54% było bez objawów, a 46% miało nadal ból; gorzej było u kobiet i przy bólu obu pięt, a ostroga piętowa nie wpływała na rokowanie. Ból częściej pojawia się po 40. roku życia, po zrobieniu znacznie więcej niż zwykle, przy sztywnych łydkach i nadwadze.
Podstawą są powolne ćwiczenia łydki przez 12 tygodni, na przykład opuszczanie pięty ze schodka. W przeglądzie 29 badań (1640 osób) po 3 miesiącach wszystkie metody aktywne działały lepiej niż samo czekanie, a ćwiczenia poprawiły wynik w kwestionariuszu funkcji o około 20 punktów na 100. Autorzy radzą zacząć od ćwiczeń łydki, bo są proste, tanie i bezpieczne.
Nie ma wyraźnie najlepszego programu. Ćwiczenia ekscentryczne (z opuszczaniem pięty) nie różniły się od ciężkiego powolnego treningu w badaniu na 58 osobach po 12 i 52 tygodniach, a przegląd 22 badań nie wskazał przewagi jednego programu ani wyższej dawki nad niższą. Ciężki powolny trening łatwiej było utrzymać: wykonano 92% sesji wobec 78%.
To 12 tygodni ćwiczeń w domu, 2 razy dziennie, 7 dni w tygodniu: opuszczanie pięty ze schodka (powrót na palce zdrową nogą), 3 serie po 15 powtórzeń z prostym kolanem i 3 serie po 15 ze zgiętym, czyli 180 powtórzeń dziennie. Ruch ma być wolny, ból w trakcie jest dozwolony, a gdy ćwiczenie przestaje boleć, dokłada się plecak co 5 kg. Ten protokół ma najmocniejsze dowody wśród programów ekscentrycznych, ale najlepszych parametrów nie ustalono.
To 12 tygodni ćwiczeń raz dziennie, po 3 serie po 15 powtórzeń każdego ćwiczenia. Postęp idzie z dwóch nóg na jedną i z podłogi na krawędź schodka, z dokładaniem po 5 kg, a na końcu dochodzą ćwiczenia szybsze. W badaniu na 40 osobach oba programy dały podobne wyniki po roku, ale badanie zakończono wcześniej i jest za małe, by wykryć różnicę.
W badaniu porównującym programy Alfredsona i Silbernagel dopuszczono ból do 5 na 10 w trakcie aktywności, o ile ustępował w ciągu 24 godzin. Przez pierwsze 3 tygodnie nie wykonywano sportu obciążającego ścięgno (bieganie, skoki). W protokole Alfredsona ból w trakcie ćwiczenia był dozwolony.
Nie, całkowite odstawienie nie jest konieczne. W badaniu na 38 osobach kontynuacja sportu z kontrolą bólu nie szkodziła w porównaniu z 6 tygodniami odpoczynku od aktywności obciążających ścięgno. W nowszym badaniu przez pierwsze 3 tygodnie nie wykonywano biegania i skoków, a potem wracano do sportu przy bólu najwyżej 5 na 10, ustępującym w ciągu doby.
