Ścięgno Achillesa i rozcięgno podeszwowe: ból pięty: pełny raport

Wniosek

Przy bólu ścięgna Achillesa (część środkowa) i rozcięgna podeszwowego podstawą leczenia jest stopniowe obciążanie: w Achillesie powolne ćwiczenia łydki przez 12 tygodni (ekscentryczne wg Alfredsona, połączone wg Silbernagel albo ciężkie powolne), w rozcięgnie ćwiczenia siłowe z ręcznikiem pod palcami lub rozciąganie samego rozcięgna. Różnice między rodzajami ćwiczeń są w przeglądach małe lub niepotwierdzone, a zastrzyki (kortykosteroid, PRP), wkładki i fala uderzeniowa mają słabsze lub niejednoznaczne dowody; część osób z bólem pięty ma objawy przez lata. Nagły trzask w ścięgnie, niemożność wspięcia na palce, drętwienie stopy albo antybiotyk z grupy fluorochinolonów to powody do kontaktu z lekarzem [3,6,8,20,21,30].

Poziom dowodów

B. Ćwiczenia w Achillesie mają dużo badań, ale głównie małych, z ryzykiem błędu, a wyniki przeglądów mają pewność od bardzo niskiej do niskiej; w rozcięgnie są pojedyncze dobre badania i przeglądy o zmiennej pewności.

• B: ćwiczenia obciążeniowe w tendinopatii Achillesa (przeglądy 22–29 badań; brak przewagi jednego programu) [3,4,5,6].
• B/C: ćwiczenia siłowe i rozciąganie w rozcięgnie podeszwowym (jedno badanie z 48 osobami i przeglądy) [21,22,23].
• C: fala uderzeniowa, wkładki, zastrzyki i dodatki do ćwiczeń (wyniki sprzeczne, mała pewność); w Achillesie PRP bez przewagi nad zabiegiem pozorowanym w dużym badaniu (240 osób) [3,4,17,24,25,26,27,28,29].
• C: ryzyko zerwania i fluorochinolony: badania obserwacyjne [18,19].
• Wytyczne JOSPT dla Achillesa (2018, 2024) i rozcięgna (2023) znane tylko ze streszczeń, bez rekomendacji [1,2,20].

Co mówią badania

Achilles: ćwiczenia (część środkowa)

• Przegląd z metaanalizą sieciową (van der Vlist 2021: 29 RCT, 1640 osób, 22 badania z wysokim ryzykiem błędu): po 3 miesiącach wszystkie aktywne metody wypadły lepiej niż samo czekanie; wzrost wyniku VISA-A (0–100, próg istotności 15 punktów) względem czekania: ćwiczenia +20 (11–30), ćwiczenia z falą uderzeniową +34 (21–47), sama fala +15 (6–24), zastrzyki +23, ćwiczenia z szyną nocną +21; akupunktura +35. Różnic między metodami aktywnymi po 3 i 12 miesiącach nie uznano za znaczące klinicznie, pewność bardzo niska lub niska. Autorzy: ćwiczenia łydki są proste, tanie i bezpieczne, więc można od nich zacząć [3].
• Rhim 2020 (22 RCT, 978 osób): po 3–12 miesiącach czekanie dawało gorszy wynik niż ćwiczenia ekscentryczne (SMD −1,51), a ekscentryczne z falą uderzeniową były lepsze niż same ekscentryczne (SMD 0,99; 0,48–1,49); PRP z ćwiczeniami nie był lepszy od ćwiczeń; autorzy ostrzegają, że kortykosteroid może szkodzić [4].
• Wilson 2018 (22 badania, 1137 osób): umiarkowane dowody, że ćwiczenia ekscentryczne są lepsze niż brak ćwiczeń i nie różnią się od ciężkiego powolnego treningu (HSR); programy o wyższej i niższej dawce nie różniły się (różnica bólu 6,3 mm na skali 100 mm, przedział ufności −4,45 do 17,04); wkładki nie pomagały, szyna nocna nie dodawała korzyści; warunkowe zalecenie ćwiczeń, bez wskazania lepszego programu [5].
• Maetz 2023 (12 RCT, 543 osoby, pewność niska): żaden sposób nie był jednoznacznie lepszy; ćwiczenie vs ćwiczenie bez różnic w bólu i funkcji; krótkotrwała ochrona pięty (podkładka) w początkowej fazie może być rozważona [6].
• Sivrika 2023 (5 badań, 191 osób): w trzech badaniach ćwiczenia ekscentryczne dawały większą poprawę bólu niż koncentryczne; autorzy oceniają dowody na ekscentryczne jako mocne, na połączone i HSR jako umiarkowane, a dawkowanie wymaga dalszych badań [32].
• Habets i van Cingel 2015 (14 badań): protokół Alfredsona ma najsilniejsze dowody, ale ostatecznie nie ustalono najlepszych parametrów, a kilka innych programów dawało podobne wyniki [7].

Achilles: protokoły z dawką

• Alfredson (ekscentryczny): 12 tygodni, w domu, 2 razy dziennie, 7 dni w tygodniu; opuszczanie pięty z krawędzi schodka (powrót na palce zdrową nogą), 3 serie po 15 powtórzeń z prostym kolanem i 3 serie po 15 ze zgiętym (łącznie 180 powtórzeń dziennie); ból w trakcie dozwolony; gdy ćwiczenie przestaje boleć, dokładanie obciążenia plecakiem co 5 kg [7,8,12].
• Silbernagel (połączony: unoszenie i opuszczanie, potem szybsze ruchy): 12 tygodni, raz dziennie, 3 serie po 15 powtórzeń każdego ćwiczenia; postęp z dwóch nóg na jedną i z podłogi na krawędź schodka, z dokładaniem 5 kg, na końcu ćwiczenia szybkie. Pełna lista ćwiczeń jest w publikacji z 2007 r., której pełnego tekstu nie otwarto [8].
• Reguła bólu (monitorowanie bólu): w badaniu RCT Habets 2021 (40 rekreacyjnych sportowców, 18 vs 22 osoby): w tygodniach 1–3 bez sportu obciążającego ścięgno (bieganie, skoki), potem sport przy bólu najwyżej 5/10 w trakcie aktywności, ustępującym w ciągu 24 godzin; trzy wizyty u fizjoterapeuty. Po roku wynik VISA-A wzrósł z 60,7 do 89,4 (Alfredson) i z 59,8 do 83,2 (Silbernagel), różnica między grupami w całym okresie obserwacji nieistotna (2,4; −8,5 do 13,3); więcej osób z grupy Silbernagel czuło się lepiej (77,3% vs 50,0%, p = 0,04); przestrzeganie 74,1% vs 77,3%. Badanie przerwano wcześniej (planowano 86 osób), więc jest za małe, by wykryć różnicę [8].
• Silbernagel 2007 (RCT, 38 osób): kontynuacja sportu z monitorowaniem bólu nie szkodziła w porównaniu z 6 tygodniami odpoczynku od aktywności obciążających ścięgno; po 12 miesiącach VISA-A 85 vs 91 (z 57), bez różnic [10]. Silbernagel 2011 (serie przypadków, 34 osoby, po 5 latach): 80% w pełni wyzdrowiało leczone wyłącznie ćwiczeniami, 20% miało dalej objawy [11].
• Ciężki powolny trening (HSR) vs ekscentryczny (Beyer 2015, RCT, 58 osób z objawami > 3 miesiące, 12 tygodni): obie grupy poprawiły się po 12 i 52 tygodniach bez różnic; zadowolenie po 12 tygodniach 100% vs 80% (p = 0,052); wykonanie sesji 92% vs 78%. Serii, powtórzeń i obciążenia HSR w streszczeniu nie podano [9].
• Mniejsza objętość: Stevens i Tan 2014 (RCT, 28 osób nietrenujących, 6 tygodni): 180 opuszczeń dziennie nie dało lepszych wyników niż ćwiczenie „ile da się", a w 3. tygodniu wynik pogorszył się u części z grupy standardowej [12]. Alfredson 1998 (15 sportowców, 12 tygodni, bez losowania): wszyscy wrócili do biegania, a wszyscy z grupy porównawczej (15 osób) ostatecznie operowani; wiarygodność niska [13].
• Izometria: w badaniu 91 osób (van der Vlist 2020) pojedyncza sesja izometrii nie zmniejszała bólu skoków: siedząc 2 serie po 45 s, stojąc 3 serie po 45 s, 2 minuty przerwy, obciążenie kamizelką do wysiłku ok. 7/10; nie zaleca się jej do natychmiastowego znieczulenia [15]. Dodanie izometrii do ćwiczeń ekscentrycznych (Gatz 2020, 42 osoby, 3 miesiące) nie dało dodatkowej korzyści (po 15 punktów VISA-A w obu grupach); dawki w streszczeniu brak [16].

Achilles: podkładki, fala, zastrzyki

• Podkładka pod piętę 12 mm vs ćwiczenia ekscentryczne dwa razy dziennie przez 12 tygodni (Rabusin 2021, RCT, 100 osób): VISA-A +26,0 vs +17,4, różnica 9,6 (1,8–17,4), poniżej przyjętego progu istotności 10 punktów; obserwacja 80% [14].
• Fala uderzeniowa: patrz wyżej (van der Vlist, Rhim); wyniki małe i niepewne [3,4].
• PRP: jedno wstrzyknięcie vs pozorowanie (Kearney 2021, RCT, 240 dorosłych, 24 ośrodki): po 6 miesiącach VISA-A 54,4 vs 53,4, różnica −2,7 (−8,8 do 3,3); autorzy nie zalecają metody [17].
• Zastrzyki z kortykosteroidu: konkretnych liczb o ryzyku zerwania ścięgna w otwartych źródłach nie znaleziono; Rhim 2020 ostrzega przed możliwą szkodą [4].

Achilles: zerwanie i fluorochinolony

• Metaanaliza 15 badań obserwacyjnych (Alves 2019): fluorochinolony zwiększają szanse zerwania ścięgna Achillesa (OR 2,52; 1,81–3,52), zapalenia Achillesa (OR 3,95; 3,11–5,01) i jakiegokolwiek uszkodzenia ścięgna (OR 1,98; 1,62–2,43); wynik utrzymywał się u osób ≥ 60 lat; ryzyko bezwzględne nie podano; autorzy wskazują starszy wiek i równoczesne kortykosteroidy jako dodatkowe czynniki, choć streszczenie jest tu niespójne; w analizie lekowej ryzyko dotyczyło ofloksacyny i norfloksacyny, a nie cyprofloksacyny i lewofloksacyny [18].
• Przegląd przeglądów o ostrym zerwaniu (Amendola 2022: 13 przeglądów): badania kliniczne (m.in. test Thompsona, luka w ścięgnie) mają czułość 73–96% dla pełnego zerwania; USG (15 badań, 808 osób) czułość 95% i swoistość 99%; leczenie operacyjne zmniejsza ryzyko ponownego zerwania (2,3% vs 3,9% w jednej metaanalizie), ale zwiększa liczbę powikłań (4,9% vs 1,6%); opisu objawów z wywiadu (trzask, niemożność wspięcia na palce) przegląd nie zawiera [19].

Rozcięgno podeszwowe: ćwiczenia

• Rathleff 2015 (RCT, 48 osób z bólem pięty ≥ 3 miesiące i pogrubieniem rozcięgna ≥ 4 mm w USG; po 24 w grupie): obie grupy dostały żelowe wkładki pod piętę i instrukcję. Grupa rozciągania: rozciąganie rozcięgna siedząc, palce odciągane do goleni, 10 powtórzeń po 10 s, 3 razy dziennie. Grupa siłowa: jednonożne wspięcia na palce z ręcznikiem pod palcami (palce maksymalnie zgięte w górę), co drugi dzień przez 3 miesiące; tempo 3 s w górę, 2 s zatrzymanie, 3 s w dół; start 3 serie po 12 powtórzeń (12RM), po 2 tygodniach 4 serie po 10 powtórzeń z plecakiem z książkami (10RM), po 4 tygodniach 5 serii po 8 powtórzeń (8RM), obciążenie rosło dalej; gdy jedna noga nie dawała rady, początek na dwóch nogach. Po 3 miesiącach wynik FFI (skala funkcji stopy, im mniej tym lepiej) był o 29 punktów niższy w grupie siłowej (95% przedział 6–52; p = 0,016); po 1, 6 i 12 miesiącach bez różnic; obserwacja 81% po 3 miesiącach; badanie sfinansowane przez duński fundusz fizjoterapeutów [21].
• DiGiovanni 2006 (82 osoby z bólem > 10 miesięcy, 66 pełnych danych po 2 latach): po 8 tygodniach rozciąganie rozcięgna było lepsze niż rozciąganie Achillesa; po 2 latach różnic nie było; 92% zadowolonych, 77% bez ograniczeń w aktywności rekreacyjnej, 94% z mniejszym bólem, 16 z 66 szukało dalszego leczenia. Dawkę rozciągania podaje Rathleff (powyżej), odwołując się do wcześniejszej pracy DiGiovanni z 2003 r., której nie otwarto [21,22].
• Siriphorn 2020 (8 RCT): rozciąganie samego rozcięgna zmniejszało ból bardziej niż rozciąganie łydki (pewność umiarkowana); oba lepsze niż pozorowanie (pewność bardzo niska) [23].
• Li 2026 (24 RCT, 1240 osób): dodanie do ćwiczeń domowych suchej igły, laseroterapii lub terapii manualnej zmniejszało ból w krótkim czasie (SMD od −1,02 do −1,54), suchej igły i taśmy poprawiało funkcję; długoterminowych wyników w streszczeniu nie podano [24].

Rozcięgno: wkładki, fala, zastrzyki, przebieg

• Wkładki (Rasenberg 2018: 20 RCT): nie lepsze od wkładek pozorowanych ani innych metod zachowawczych w bólu i funkcji (np. gotowe vs pozorowane, różnica bólu 0,26; −0,09 do 0,60) [25].
• Fala uderzeniowa vs zastrzyk kortykosteroidu (Cortés-Pérez 2024: 16 badań, 1121 osób): po 3 miesiącach ból niższy po fali (SMD −0,6; −1,1 do −0,11) i po 6 miesiącach (SMD −0,81); działania niepożądane głównie miejscowy ból i zaczerwienienie; pewności nie podano [26].
• Zastrzyk kortykosteroidu (Whittaker 2019: 47 badań, 2989 osób): w krótkim czasie lepszy od wkładek i krwi własnej, ale w dłuższym gorszy od suchej igły i PRP; wobec zastrzyku pozorowanego brak przewagi; po wyłączeniu badań z wysokim ryzykiem błędu znikają wszystkie istotne wyniki. Seth 2023 (18 badań, 1180 osób): PRP dawał niższy ból po 3 i 6 miesiącach niż kortykosteroid, a fala niższy po 6 miesiącach. Wang 2026 (59 badań, 3833 osoby): wśród sześciu rodzajów zastrzyków najlepszy krótkoterminowo był toksyna botulinowa A (różnica bólu 4,16 pkt VAS), pewności nie podano [27,28,29].
• Przebieg (Hansen 2018, kohorta, 269 osób, po średnio 9,7 roku od początku objawów odpowiedziało 174): 54% bez objawów, 46% nadal z objawami; odsetek osób z objawami wynosił 80,5% po roku, 50,0% po 5 latach i 45,6% po 10 latach; gorsze rokowanie u kobiet i przy bólu obu pięt; ostroga piętowa i grubość rozcięgna nie przewidywały rokowania; poduszka tłuszczowa pięty miała 9,0 mm u osób, którym wstrzyknięto kortykosteroid pod kontrolą USG, i 9,4 mm u pozostałych (różnica nieistotna); badanie obserwacyjne nie ocenia skuteczności leczenia [30].
• NHS: objawy częściej u osób 40–60 lat, po zrobieniu znacznie więcej niż zwykle (chodzenie, stanie, bieganie), po rozpoczęciu ćwiczeń na twardym podłożu, przy sztywnych łydkach i nadwadze; dom: lód do 20 min co 2–3 godziny, wspierające buty z amortyzacją pięty, unikanie chodzenia boso po twardym podłożu i klapek, delikatne rozciąganie bez podanych czasów; do lekarza, gdy po 2 tygodniach nie ma poprawy, ból jest silny, narasta lub wraca, albo jest drętwienie lub mrowienie, albo cukrzyca [31].

Zalecenia praktyczne

Ścięgno Achillesa (część środkowa)

1. Zacznij od ćwiczeń łydki, nie od zastrzyków czy sprzętu: ćwiczenia mają najlepsze zaplecze, są tanie i bezpieczne [3,5,6].
2. Wybierz jeden program na 12 tygodni: Alfredson (2 razy dziennie, 7 dni w tygodniu, 3×15 prostym kolanem i 3×15 zgiętym, opuszczanie pięty ze schodka, plecak co 5 kg gdy przestaje boleć) albo Silbernagel (raz dziennie, 3×15 każdego ćwiczenia, z dwóch nóg na jedną, z podłogi na schodek, na końcu szybciej) [7,8].
3. Jeśli program Alfredsona jest zbyt uciążliwy, w jednym małym badaniu „ile da się" dało podobny wynik po 6 tygodniach; jakość badania jest niska [12].
4. Ból w ćwiczeniu: w modelu Silbernagel do 5/10 w trakcie aktywności, ustępujący w ciągu 24 godzin; przez pierwsze 3 tygodnie bez biegania i skoków [8]. Ból większy lub utrzymujący się dłużej niż doba oznacza zmniejszenie obciążenia (wniosek z reguły 24 godzin).
5. Całkowite odstawienie sportu nie jest konieczne: u 38 osób kontynuacja z monitorowaniem bólu nie szkodziła [10].
6. Obciążenie zwiększaj stopniowo (np. plecak o 5 kg) i licz się z tym, że poprawa wymaga tygodni; po 5 latach 80% osób leczonych samymi ćwiczeniami wyzdrowiało [8,11].
7. Podkładka pod piętę (ok. 12 mm) może krótkoterminowo pomóc, ale różnica względem ćwiczeń była mała, a wkładki ortopedyczne nie poprawiały bólu ani funkcji [5,14].
8. Zastrzyki z PRP i kortykosteroidu nie mają dobrych dowodów u Achillesa; ustal z lekarzem [4,17].
9. Fala uderzeniowa może dodać korzyść do ćwiczeń, ale pewność jest niska [3,4].

Rozcięgno podeszwowe 10. Jedna z dwóch dróg: (a) ćwiczenie siłowe co drugi dzień przez 3 miesiące: wspięcie na palce jedną nogą z ręcznikiem pod palcami, tempo 3 s w górę, 2 s pauza, 3 s w dół; start 3×12, po 2 tygodniach 4×10 z plecakiem, po 4 tygodniach 5×8 [21]; (b) rozciąganie rozcięgna siedząc: palce do goleni, 10 powtórzeń po 10 s, 3 razy dziennie [21]. 11. Do obu dodaj miękką wkładkę pod piętę i dostosuj aktywność (w badaniu: informacje o redukcji obciążenia i powolnym powrocie do sportu) [21]. 12. Obuwie: wspierające, z amortyzacją pięty; unikaj chodzenia boso po twardym podłożu i klapek; zwiększaj bieganie i chodzenie stopniowo [31]. 13. Wkładki ortopedyczne nie są lepsze od pozorowanych, więc nie licz na cud [25]; zastrzyk kortykosteroidu bywa lepszy od niektórych metod krótko, ale nie wykazał przewagi nad zastrzykiem pozorowanym [27]. 14. Spodziewaj się czasu: w badaniu po 3 miesiącach lepiej wypadło wzmacnianie, a po roku nie było różnic; w obserwacji wieloletniej część osób miała objawy nawet po 10 latach [21,30].

Formy i porównania

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

Czerwone flagi: lekarz lub SOR

• Nagły trzask lub uderzenie w tył łydki w czasie wysiłku, słaby lub niemożliwy wspięcie na palce, widoczny dołek w ścięgnie: możliwe zerwanie Achillesa (diagnozowane badaniem klinicznym, np. testem Thompsona, i USG). Objawy z wywiadu (trzask, niemożność wspięcia na palce) pochodzą z ogólnej praktyki klinicznej i z polecenia tematu, nie z otwartego źródła [19].
• W trakcie lub po antybiotyku fluorochinolonowym pojawił się ból lub sztywność w ścięgnie: skontaktuj się z lekarzem, który przepisał lek; metaanaliza wiąże te leki ze zwiększonym ryzykiem uszkodzenia ścięgna, także zerwania [18].
• Drętwienie lub mrowienie stopy, silny narastający ból, cukrzyca z bólem stopy, brak poprawy po 2 tygodniach samodzielnego leczenia: do lekarza [31].
• Zastrzyk kortykosteroidu w okolicę ścięgna: ryzyko w Achillesie nie zostało w otwartych źródłach policzone, ale autorzy ostrzegają przed szkodą; decyzję podejmuj z lekarzem [4].

Inne ryzyka

• Zbyt szybkie zwiększanie ćwiczeń: u jednego uczestnika badania nawrót objawów po biegu; trzymaj się reguły 5/10 i 24 godzin [8].
• Aplikacja nie zastępuje lekarza ani fizjoterapeuty: dawki i moment powrotu do biegania ustal z lekarzem lub fizjoterapeutą.

Mity

• „Achillesa leczy się tylko ćwiczeniami ekscentrycznymi": ekscentryczne nie okazały się lepsze od HSR ani od programu Silbernagel [5,8,9].
• „Przy bólu ścięgna trzeba całkowicie odpocząć": kontynuacja sportu z monitorowaniem bólu nie szkodziła [10].
• „Ostroga piętowa powoduje ból pięty": ostroga nie przewidywała rokowania w kohorcie 174 osób [30].
• „Wkładki ortopedyczne leczą ból pięty": w 20 badaniach nie były lepsze od pozorowanych [25].
• „Zastrzyk steroidowy rozwiąże problem": wobec zastrzyku pozorowanego nie wykazał przewagi, a w dłuższym czasie był gorszy od suchej igły i PRP [27].
• „PRP leczy Achillesa": w dużym badaniu nie lepsze od pozorowania [17].
• „Antybiotyk nie ma nic wspólnego ze ścięgnem": fluorochinolony zwiększają ryzyko uszkodzenia ścięgna [18].

Źródła

1. Chimenti RL, Neville C, Houck J, Cuddeford T, Carreira D, Martin RL. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision - 2024. J Orthop Sports Phys Ther 2024;54(12):CPG1–CPG32. Wytyczne (otwarto tylko streszczenie). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39611662/
2. Martin RL, Chimenti R, Cuddeford T, Houck J, Matheson JW, McDonough CM, Paulseth S, Wukich DK, Carcia CR. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision 2018. J Orthop Sports Phys Ther 2018;48(5):A1–A38. Wytyczne (otwarto tylko streszczenie). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29712543/
3. van der Vlist AC, Winters M, Weir A, Ardern CL, Welton NJ, Caldwell DM, Verhaar JAN, de Vos RJ. Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. Br J Sports Med 2021;55(5):249–256. Przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa (29 RCT, 1640 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32522732/
4. Rhim HC, Kim MS, Choi S, Tenforde AS. Comparative efficacy and tolerability of nonsurgical therapies for the treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review with network meta-analysis. Orthop J Sports Med 2020;8(7):2325967120930567. Przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa (22 RCT, 978 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32728589/
5. Wilson F, Walshe M, O'Dwyer T, Bennett K, Mockler D, Bleakley C. Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2018;52(24):1564–1574. Przegląd systematyczny i metaanaliza (22 badania, 1137 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30170996/
6. Maetz R, Dubé MO, Tougas A, Prudhomme F, Dubois B, Roy JS. Loading exercise for midportion Achilles tendinopathy: systematic review with meta-analyses of RCTs. Orthop J Sports Med 2023;11(5):23259671231171178. Przegląd systematyczny i metaanaliza (12 RCT, 543 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37284136/
7. Habets B, van Cingel REH. Eccentric exercise training in chronic mid-portion Achilles tendinopathy: a systematic review on different protocols. Scand J Med Sci Sports 2015;25(1):3–15. Przegląd systematyczny (14 badań). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24650048/
8. Habets B, van Cingel REH, Backx FJG, van Elten HJ, Zuithoff P, Huisstede BMA. Alfredson versus Silbernagel exercise therapy in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Orthop J Sports Med 2021;9(10):23259671211031254. RCT (40 osób); pełny tekst: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8554573/. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34722783/
9. Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2015;43(7):1704–1711. RCT (58 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26018970/
10. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med 2007;35(6):897–906. RCT (38 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17307888/
11. Silbernagel KG, Brorsson A, Lundberg M. The majority of patients with Achilles tendinopathy recover fully when treated with exercise alone: a 5-year follow-up. Am J Sports Med 2011;39(3):607–613. Seria przypadków (34 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21084657/
12. Stevens M, Tan CW. Effectiveness of the Alfredson protocol compared with a lower repetition-volume protocol for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(2):59–67. RCT (28 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24261927/
13. Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998;26(3):360–366. Badanie prospektywne bez losowania (15 + 15 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9617396/
14. Rabusin CL, Menz HB, McClelland JA, Evans AM, Malliaras P, Docking SI, Landorf KB, Gerrard JM, Munteanu SE. Efficacy of heel lifts versus calf muscle eccentric exercise for mid-portion Achilles tendinopathy (HEALTHY): a randomised trial. Br J Sports Med 2021;55(9):486–492. RCT (100 osób); protokół: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30949243/. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32988930/
15. van der Vlist AC, van Veldhoven PLJ, van Oosterom RF, Verhaar JAN, de Vos RJ. Isometric exercises do not provide immediate pain relief in Achilles tendinopathy: a quasi-randomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports 2020;30(9):1712–1721. Badanie quasi-randomizowane (91 osób); pełny tekst: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7496962/. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32474979/
16. Gatz M, Betsch M, Dirrichs T, Schrading S, Tingart M, Michalik R, Quack V. Eccentric and isometric exercises in Achilles tendinopathy evaluated by the VISA-A score and shear wave elastography. Sports Health 2020;12(4):373–381. RCT (42 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32003647/
17. Kearney RS, Ji C, Warwick J, Parsons N, Brown J, Harrison P, Young J, Costa ML; ATM Trial Collaborators. Effect of platelet-rich plasma injection vs sham injection on tendon dysfunction in patients with chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2021;326(2):137–144. RCT (240 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34255009/
18. Alves C, Mendes D, Batel Marques F. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2019;75(10):1431–1443. Przegląd systematyczny i metaanaliza badań obserwacyjnych (15 badań). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31270563/
19. Amendola F, Barbasse L, Carbonaro R, Alessandri-Bonetti M, Cottone G, Riccio M, De Francesco F, Vaienti L, Serror K. The acute Achilles tendon rupture: an evidence-based approach from the diagnosis to the treatment. Medicina (Kaunas) 2022;58(9):1195. Przegląd przeglądów systematycznych (13 przeglądów); pełny tekst: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9500605/. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36143872/
20. Koc TA Jr, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. Heel Pain - Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther 2023;53(12):CPG1–CPG39. Wytyczne (otwarto tylko streszczenie). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38037331/
21. Rathleff MS, Mølgaard CM, Fredberg U, Kaalund S, Andersen KB, Jensen TT, Aaskov S, Olesen JL. High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scand J Med Sci Sports 2015;25(3):e292–e300. RCT (48 osób); protokół z pełnego tekstu. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25145882/
22. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, Graci PA, Williams TT, Wilding GE, Baumhauer JF. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: a prospective clinical trial with two-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1775–1781. Badanie prospektywne (82 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16882901/
23. Siriphorn A, Eksakulkla S. Calf stretching and plantar fascia-specific stretching for plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. J Bodyw Mov Ther 2020;24(4):222–232. Przegląd systematyczny i metaanaliza (8 RCT). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33218515/
24. Li Z, He S, Wu J, Zhu Z, Chen L, Lu W. Efficacy of physical therapy interventions delivered with home exercise programs for pain and function in plantar fasciitis: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Phys Ther 2026;106(6). Przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa (24 RCT, 1240 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42176209/
25. Rasenberg N, Riel H, Rathleff MS, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. Efficacy of foot orthoses for the treatment of plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2018;52(16):1040–1046. Przegląd systematyczny i metaanaliza (20 badań). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29555795/
26. Cortés-Pérez I, Moreno-Montilla L, Ibáñez-Vera AJ, Díaz-Fernández Á, Obrero-Gaitán E, Lomas-Vega R. Efficacy of extracorporeal shockwave therapy, compared to corticosteroid injections, on pain, plantar fascia thickness and foot function in patients with plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2024;38(8):1023–1043. Przegląd systematyczny i metaanaliza (16 badań, 1121 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38738305/
27. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, Bonanno DR, Gerrard JM, Landorf KB. Corticosteroid injection for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:378. Przegląd systematyczny i metaanaliza (47 badań, 2989 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31421688/
28. Seth I, Bulloch G, Seth N, Lower K, Rodwell A, Rastogi A, Gibson D, Bedi H. The role of corticosteroid injections in treating plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Foot (Edinb) 2023;54:101970. Przegląd systematyczny i metaanaliza (18 badań, 1180 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36774828/
29. Wang Z, Zhang Y, Yuan J, Pei H, Wang C, Wei X, Shen Z, Wang G, He B. Comparative efficacy of six injection therapies for plantar fasciitis: a systematic review and network meta-analysis. Int J Surg 2026;112(2):5172–5189. Przegląd systematyczny i metaanaliza sieciowa (59 badań, 3833 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41217356/
30. Hansen L, Krogh TP, Ellingsen T, Bolvig L, Fredberg U. Long-term prognosis of plantar fasciitis: a 5- to 15-year follow-up study of 174 patients with ultrasound examination. Orthop J Sports Med 2018;6(3):2325967118757983. Badanie kohortowe (174 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29536022/
31. NHS. Plantar fasciitis. Strona instytucji. https://www.nhs.uk/conditions/plantar-fasciitis/
32. Sivrika AP, Papadamou E, Kypraios G, Lamnisos D, Georgoudis G, Stasinopoulos D. Comparability of the effectiveness of different types of exercise in the treatment of Achilles tendinopathy: a systematic review. Healthcare (Basel) 2023;11(16):2268. Przegląd systematyczny (5 badań, 191 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37628466/

Weryfikacja

• zgodne – van der Vlist 2021: 29 RCT, brak istotnych klinicznie różnic między aktywnymi metodami, „można zacząć od ćwiczeń łydki" (abstrakt); liczby VISA-A (ćwiczenia +20, z falą +34, fala +15, zastrzyki +23, szyna +21, akupunktura +35), próg 15, 1640 osób i 22 badania z wysokim ryzykiem błędu pochodzą z pełnego tekstu PMC, nie z abstraktu [3].
• zgodne – Rhim 2020: 22 RCT, 978 osób, czekanie vs ekscentryczne SMD −1,51, ekscentryczne z falą SMD 0,99 (0,48–1,49) (abstrakt); brak przewagi PRP z ćwiczeniami i ostrzeżenie przed kortykosteroidem pochodzą z pełnego tekstu, abstrakt ich nie zawiera i mówi, że interwencje miały podobny profil bezpieczeństwa [4].
• poprawione – Maetz 2023: było „krótkotrwała ochrona pięty może być rozważona" i „pewność niska" jako wynik abstraktu, jest: abstrakt podaje 12 RCT, 543 osoby i brak wyraźnej przewagi, a krótkoterminowo bierne metody dawały większe zmniejszenie bólu niż ćwiczenia (różnica 10,22; 2,18–18,25; napędzane jednym badaniem o podkładkach); podkładki i GRADE niskie z pełnego tekstu [6].
• poprawione – Habets 2021: było „po 12 tygodniach różnica 2,1 (−10,7 do 14,8)" jako główny wynik, jest: abstrakt podaje stałą różnicę w całym okresie 2,4 (−8,5 do 13,3; p = 0,656) oraz że więcej osób z grupy Silbernagel czuło się lepiej (77,3% vs 50,0%; p = 0,04); wartości 12-tygodniowe, podział 18 vs 22 i zbyt mała próba (nabór zatrzymano wcześniej) pochodzą z pełnego tekstu [8].
• zgodne – Rabusin 2021: 100 osób, +26,0 vs +17,4, różnica 9,6 (1,8–17,4), próg 10, po 40 osób w obserwacji; podkładki 12 mm i ćwiczenia 2 razy dziennie 7 dni w tygodniu przez 12 tygodni według protokołu [14].
• zgodne – Alves 2019: 15 badań, OR 2,52 (1,81–3,52), 3,95 (3,11–5,01), 1,98 (1,62–2,43), istotne ≥ 60 lat, ofloksacyna i norfloksacyna tak, cyprofloksacyna i lewofloksacyna nie; wniosek o kortykosteroidach w abstrakcie niespójny z wynikami [18].
• zgodne – Kearney 2021 (240 osób, 54,4 vs 53,4, −2,7; −8,8 do 3,3), Cortés-Pérez 2024 (16 badań, 1121 osób, SMD −0,6 i −0,81), Whittaker 2019 (47 badań, 2989 osób; gorszy od suchej igły SMD 1,45 i PRP SMD 0,61; wobec placebo bez różnic w krótkim i średnim okresie; po wyłączeniu badań z wysokim ryzykiem błędu brak istotnych wyników) [17,26,27].
• poprawione – Hansen 2018: było „wstrzyknięcie nie wiązało się z cieńszą poduszką (9,0 vs 9,4 mm)" jako porównanie przed i po, jest: porównanie osób wstrzykniętych (9,0 mm) i niewstrzykniętych (9,4 mm), p = 0,66; zgodne 269/174 osób, 54%/46%, 80,5%, 50,0%, 45,6% (w abstrakcie także 44,0% po 15 latach), kobiety i obustronny ból gorzej, ostroga (p = 0,88) i grubość (p = 0,49) bez znaczenia [30].
• zgodne – NHS (rozcięgno): lód do 20 min co 2–3 godziny, wizyta po 2 tygodniach bez poprawy, silny lub narastający ból, drętwienie, cukrzyca, wspierające buty, wzmianki o fizjoterapii, wkładkach, szynach nocnych, zastrzykach, fali uderzeniowej i operacji [31].
• poprawione – NHS: było „po nagłym wzroście obciążenia", jest: „gdy robi się znacznie więcej niż zwykle"; „unikaj chodzenia boso po twardym" złagodzone do „staraj się nie chodzić" według strony [31].
• zgodne – Rathleff 2015 (pełny tekst PDF): 48 osób po 24, rozciąganie 10×10 s 3 razy dziennie, wspięcia z ręcznikiem co drugi dzień przez 3 miesiące, tempo 3 s/2 s/3 s, 3×12 → 4×10 po 2 tygodniach → 5×8 po 4 tygodniach, FFI o 29 punktów niższy po 3 miesiącach (6–52; p = 0,016), brak różnic po 1, 6 i 12 miesiącach, 81% obserwacji po 3 miesiącach [21].
• zgodne – Siriphorn 2020 odczytane wcześniej z abstraktu (PFSS lepsze niż rozciąganie łydki, pewność umiarkowana); powtórne otwarcie w weryfikacji urwało tekst, więc ponownie nie potwierdzono [23].
• nie do sprawdzenia – wytyczne JOSPT dla Achillesa (2018, 2024) i rozcięgna (2023): tylko streszczenia, bez rekomendacji [1,2,20].
• nie do sprawdzenia – dawka (serie, powtórzenia, obciążenie) ciężkiego powolnego treningu w Achillesie (Beyer 2015, pełny tekst 403), pełna lista ćwiczeń w programie Silbernagel (publikacja z 2007 r. bez dostępu), dawki izometrii w terapii Achillesa poza jednorazowym protokołem eksperymentalnym, ryzyko zerwania po zastrzyku kortykosteroidu, objawy zerwania z wywiadu (trzask, niemożność wspięcia na palce), czas noszenia podkładek, serie i powtórzenia rozciągania rozcięgna poza opisem z Rathleff 2015.