Ból barku i mankiet rotatorów: rehabilitacja krok po kroku: pełny raport

Wniosek

Ból barku z udziałem mankietu rotatorów (RCRSP, dawniej „impingement") jest w wytycznych leczony przede wszystkim stopniowanymi ćwiczeniami (ocena A w wytycznych JOSPT 2025, według streszczenia wtórnego) [1,2]. Przegląd 22 badań pokazuje, że rodzaj, liczba serii i powtórzeń oraz częstość ćwiczeń są w badaniach bardzo różne i żaden jeden schemat nie wygrywa [4]: ciężki i lekki trening dały ten sam wynik [7], a jedno ćwiczenie wykonywane samodzielnie dało wynik porównywalny z zwykłą fizjoterapią [9]. Operacja usuwająca kość z przestrzeni podbarkowej jest przez wytyczne BMJ odradzana [3]. Przy małych, nieurazowych naderwaniach mankietu 6-letnia próba nie wykazała przewagi operacji [19], ale norweska próba z obserwacją 10 i 15 lat wykazała lepszy wynik po zszyciu, przy czym 14 osób po 10 latach, a 15 z 51 po 15 latach z grupy ćwiczeń przeszło później operację [20,21]. Zastrzyk sterydowy daje tylko krótką, niewielką ulgę [15,17]. Zamrożony bark trwa miesiące lub lata, a fizjoterapia, manipulacja i operacja dają po roku podobny wynik [22,23]; zastrzyk do stawu pomaga krótkoterminowo [24].

Poziom dowodów

B. Poziom różni się w zależności od podtematu:

• A/B: ćwiczenia jako pierwsza linia leczenia (wytyczne 2025 i przegląd 9 wytycznych: wszystkie zalecają ćwiczenia [1,2]), brak przewagi operacji dekompresji nad placebo (odsyłam do raportu „bol-bark-lokiec": CSAW i FIMPACT; wytyczne BMJ 2019 [3]).
• B/C: konkretny typ ćwiczeń, dawka i czas trwania. Przegląd Cochrane (60 badań, 3620 osób) ocenił ryzyko błędu jako wysokie w 43 badaniach, a przegląd zakresów parametrów [4] wykazał „znaczną zmienność" [4,11,12].
• B/C: zerwanie mankietu: dwie próby z losowym przydziałem (fińska i norweska) z różnymi wnioskami zależnymi od populacji i długości obserwacji [19,20,21].
• B: zastrzyk sterydowy (metaanaliza 11 badań, 726 osób) [17], GRASP (708 osób) [15].
• C: zwapnienia (przegląd 28 badań niejednorodnych; sieciowa metaanaliza 19 badań) [25,26], zamrożony bark (przeglądy o niskiej jakości, jedno duże badanie) [22,23,24].
• C/D: modyfikacje wyciskania, podciągania i ćwiczeń nad głową u osób z bólem, powrót do ciężarów: nie znalazłem badań kontrolowanych; zalecenia to praktyka kliniczna i wnioskowanie z ogólnych zasad.

Ograniczenia tego przeglądu: większość prac znam z abstraktów w PubMed (pełne teksty BMJ, JOSPT, PMC i Springer były niedostępne). Dlatego dla wielu badań źródło, które widziałem, nie podaje dokładnej dawki (serie × powtórzenia, tempo, obciążenie); tam gdzie tak jest, piszę to wprost. Treść wytycznych JOSPT 2025 znam z abstraktu i ze streszczenia wtórnego (strona physiotutors.com) [1,32], nie z pełnego tekstu.

Co mówią badania

1. Wytyczne i konsensusy

• JOSPT 2025 (Desmeules i wsp.). Wytyczne praktyki klinicznej dla dorosłych z bólem barku podejrzewanym o tendinopatię mankietu rotatorów, obejmujące diagnostykę, leczenie niechirurgiczne, rehabilitację i powrót do sportu (także rekreacyjnego); dotyczą tendinopatii z zwapnieniami lub bez oraz częściowych naderwań [1]. Abstrakt nie podaje szczegółowych zaleceń. Według streszczenia wtórnego [32]: ćwiczenia (stopień A) powinny obejmować progresywny trening oporowy i ćwiczenia kontroli ruchu, dopasowane do tolerancji bólu i celów; terapia manualna (B) tylko jako dodatek do ćwiczeń; fale uderzeniowe (C) pomocne przy zwapnieniach, a niezalecane przy tendinopatii bez zwapnień; ultradźwięki terapeutyczne niezalecane; paracetamol (C) i NLPZ (B) na krótkotrwałe złagodzenie bólu; zastrzyk sterydowy (B/C) tylko krótkotrwała ulga, nie jako pierwszy wybór, pod kontrolą USG; obrazowanie nie na początku, a jeśli potrzebne, to USG po 12 tygodniach nieskutecznego leczenia; skierowanie do specjalisty przy uporczywych, ciężkich objawach po 12 tygodniach leczenia; powrót do sportu na podstawie tolerancji obciążenia barku. Streszczenie wtórne nie podaje dawki ćwiczeń, progresji ani zasady bólu [32].
• Przegląd wytycznych (Doiron-Cadrin 2020). 9 wytycznych dla dorosłych z chorobami mankietu (do maja 2018): tylko 3 oceniono jako wysokiej jakości, 6 niskiej (AGREE II). Wszystkie zalecają ćwiczenia; paracetamol, NLPZ i zastrzyki sterydowe są „zalecane warunkowo" na zmniejszenie bólu; zalecenia o operacji i obrazowaniu są niespójne [2].
• Wytyczne BMJ 2019 (Vandvik i wsp.). Dla dorosłych z nieurazowym bólem barku trwającym dłużej niż 3 miesiące (zespół bólowy przestrzeni podbarkowej): silne zalecenie przeciw dekompresji podbarkowej; operacja nie dawała istotnych popraw bólu, funkcji i jakości życia w porównaniu z operacją pozorowaną lub innymi opcjami, a zamrożony bark może być po niej częstszy [3]. (Szczegóły badań CSAW i FIMPACT: zob. raport „bol-bark-lokiec".)

2. Obrazowanie

• Wytyczne 2025: obrazowania nie stosować na początku; jeśli potrzebne, preferowane USG po 12 tygodniach nieskutecznego leczenia, MRI nie rutynowo (streszczenie wtórne [32]). Przegląd 9 wytycznych: zalecenia o obrazowaniu są niespójne [2].
• Po urazie: Kolegium Radiologów USA (ACR Appropriateness Criteria, ostry ból barku, aktualizacja 2024): przy urazie (złamania obojczyka, łopatki, kości ramiennej, uszkodzenia mankieta, więzadeł) pierwszym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie; przy normalnym lub niejednoznacznym zdjęciu USG, rezonans lub TK [31].
• Wyniki obrazowania u osób bez bólu (częste zmiany w mankiecie) zob. raport „bol-bark-lokiec".

3. Ćwiczenia: co dokładnie zrobiono w badaniach

3a. Przegląd zakresów parametrów (Dubé/Lafrance 2024, JOSPT). Przegląd zakresowy 22 badań z losowym przydziałem, 46 programów ćwiczeń przy bólu barku związanym z mankietem. Typy: kontrola ruchu 8, ćwiczenia łopatki 7, ekscentryczne 8, niespecyficzne 28 (5 programów w dwóch kategoriach). Częstość ćwiczeń: od 2 do 7 razy w tygodniu; czas trwania programu: od 4 do 16 tygodni; dawka: od 1 do 3 serii i od 4 do 30 powtórzeń w serii. Wniosek autorów: „znaczna zmienność" parametrów, „brak jednego podejścia dla wszystkich", korzystanie z parametrów z badań należy robić ostrożnie. Abstrakt nie podaje danych o intensywności [4]. Wiarygodność: przegląd opisowy, nie ocenia skuteczności.

3b. Program szczegółowy: ekscentryczne ćwiczenia mankietu i ćwiczenia łopatki + mobilizacja (Holmgren 2012, BMJ). Badanie z losowym przydziałem, 102 osoby z zespołem bólowym przestrzeni podbarkowej trwającym ponad 6 miesięcy mimo wcześniejszego leczenia zachowawczego, czekające na operację dekompresji. Grupa „specyficzna": ekscentryczne wzmacnianie mankieta, ćwiczenia stabilizatorów łopatki (ruch koncentryczny i ekscentryczny) i mobilizacja manualna. Grupa kontrolna: niespecyficzne ćwiczenia ruchowe szyi i barku. Obie grupy: 5–6 sesji pod nadzorem w ciągu 12 tygodni oraz ćwiczenia w domu raz lub dwa razy dziennie. Ukończyło 97 osób (95%). Wynik po 12 tygodniach: poprawa w skali Constanta-Murleya 24 punkty (95% CI 19 do 28) vs 9 punktów (5 do 13), różnica 15 punktów (8,5 do 20,6); „dobry wynik" według pacjenta 69% (35/51) vs 24% (11/46); operację wybrało 20% (10/51) vs 63% (29/46). Po roku (97 osób, Hallgren 2014): operację wybrało 24% w grupie ćwiczeń specyficznych i 63% w grupie kontrolnej (p < 0,0001); osoby, które wybrały operację, miały gorszy wynik wyjściowy i częściej pełne zerwanie mankieta [5,6]. Źródło (abstrakt) nie podaje serii, powtórzeń, obciążenia ani tempa; opis szczegółowy jest w pełnym tekście, do którego nie miałem dostępu. Wiarygodność: dobra jakość (pojedyncza ślepa próba z oceniającym), ale mała i jednoośrodkowa; porównanie z kontrolą aktywną, nie z brakiem leczenia; osoby z przewlekłym bólem czekające na operację.

3c. Ciężki vs lekki trening (RoCTEx, Ingwersen 2017). Badanie z losowym przydziałem i podwójnym zaślepieniem, 100 osób z tendinopatią mankieta (49 vs 51). 12 tygodni progresywnego treningu o wysokim obciążeniu (PHLE) vs ćwiczeń ogólnych o niskim obciążeniu (LLE). Według protokołu badania (Ingwersen 2015): 6 sesji z fizjoterapeutą i ćwiczenia w domu 3 razy w tygodniu; liczby serii, powtórzeń i obciążenia nie podano w widocznych abstraktach [7,8]. Wynik: poprawa w kwestionariuszu DASH po 12 tygodniach 7,11 pkt vs 8,39 pkt; różnica −1,37 (95% CI −6,72 do 3,99; p = 0,61); brak różnic w bólu, zakresie ruchu i sile. Wyniki zależały od zastrzyku sterydowego (p = 0,028): największa poprawa DASH po ciężkim treningu u osób, które dostały też zastrzyk. Wniosek autorów: ciężki trening nie dał przewagi nad lekkim [7]. Wiarygodność: dobra próba (dobrze zaplanowana, poziom 1), ale podgrupa ze sterydem to wynik poboczny.

3d. Jedno ćwiczenie wykonywane samodzielnie (SELF, Littlewood 2016). Wieloośrodkowe pragmatyczne badanie bez zaślepienia (NHS), 86 osób z tendinopatią mankieta (42 vs 44); do analizy zostało 60 osób (n = 27 vs 33), bo 26 osób nie miało wyniku po 3 miesiącach. Program samodzielny: ćwiczenie dobrane przez fizjoterapeutę do najbardziej bolesnego ruchu barku („program oparty na pojedynczym ćwiczeniu") vs zwykła fizjoterapia. Wynik w SPADI po 3 miesiącach: 32,4 (SD 20,2) vs 30,7 (SD 19,7); różnica skorygowana 3,2 (95% CI −6,0 do 12,4; p = 0,49); po 6 i 12 miesiącach też bez istotnej różnicy. Autorzy: brak wystarczających dowodów na przewagę jednej metody; program z jednym ćwiczeniem wydaje się porównywalny z zwykłą fizjoterapią [9]. Abstrakt nie podaje, jakie to ćwiczenie, ile serii, powtórzeń ani jak często. Wiarygodność: niska–umiarkowana (spora utrata wyników, brak zaślepienia, próba mogła być za mała, by wykryć różnicę).

3e. Doświadczenie z GRASP (Hopewell 2021, Lancet). Pragmatyczne, wieloośrodkowe badanie z losowym przydziałem (układ 2 × 2), 20 szpitali NHS, 708 osób (od 18 lat) z nowym epizodem choroby mankieta w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Porównano „ćwiczenia progresywne" (do 6 sesji z fizjoterapeutą) z „najlepszą poradą" (jedna sesja), każde z zastrzykiem sterydowym lub bez. Według opisu programu (Keene 2020): ćwiczenia progresywne to do 6 sesji w ciągu 16 tygodni; porada to jedna sesja i samodzielny system stopniowo trudniejszych ćwiczeń z filmami instruktażowymi i materiałami pisemnymi; oba warianty zawierały instrukcję ćwiczeń domowych i strategie utrzymania motywacji; eksperci uznali za priorytet wzmacnianie tylnej części mankieta i proste, łatwe do wykonania ćwiczenia. Wynik po 12 miesiącach w skali SPADI: ćwiczenia vs porada: różnica −0,66 (99% CI −4,52 do 3,20), czyli bez różnicy; zastrzyk vs brak zastrzyku: −1,11 (CI −4,47 do 2,26), bez różnicy; bez poważnych zdarzeń niepożądanych [15,16]. Abstrakty nie podają serii, powtórzeń ani obciążeń. Wiarygodność: wysoka (największa próba w temacie; analiza zgodna z przydziałem).

3f. Terapia manualna + ćwiczenia domowe vs placebo (Bennell 2010, BMJ). Badanie z losowym przydziałem, ślepe dla uczestnika i oceniającego, 120 osób z przewlekłą (> 3 miesięcy) chorobą mankieta. 10 indywidualnych sesji w ciągu 10 tygodni (terapia manualna + program ćwiczeń domowych), potem 12 tygodni samych ćwiczeń domowych; placebo: nieaktywne ultradźwięki i obojętny żel. Po 11 tygodniach brak różnicy w SPADI (3,6; 95% CI −2,1 do 9,4) i bólu (0,7; −0,1 do 1,5); „znaczna poprawa" 42% vs 30% (nieistotnie). Po 22 tygodniach grupa aktywna miała większą poprawę SPADI (7,1; 0,3 do 13,9), ale nie bólu (0,9; −0,03 do 1,7) ani sukcesu leczenia (RR 1,39; 0,94 do 2,03); lepsze były siła i niektóre wyniki dodatkowe. Autorzy: korzyść pojawia się później. Wyniki po roku nie są w abstrakcie. Abstrakt nie podaje czasu sesji ani częstości ćwiczeń domowych [10]. Wiarygodność: dobra jakość (placebo), dowód wysokiej pewności w ocenie Cochrane, ale efekty mieszane.

3g. Przeglądy zbiorcze skuteczności ćwiczeń.

• Cochrane 2016 (Page; terapia manualna i ćwiczenia w chorobie mankieta): 60 badań, 3620 osób; tylko 10 badań dotyczyło głównych porównań; ryzyko błędu niskie w 3, niejasne w 14, wysokie w 43 badaniach; metaanalizy nie wykonano. Terapia manualna + ćwiczenia vs placebo (1 badanie, 120 osób, wysoka pewność): po 22 tygodniach brak klinicznie ważnej różnicy; zdarzenia niepożądane (łagodne, głównie ból po terapii) 31% vs 8%. Wobec zastrzyku sterydowego (5 badań, niska pewność): brak ważnych różnic od 4 tygodni do 12 miesięcy; wobec dekompresji podbarkowej (1 badanie, niska pewność): brak ważnych różnic po 6 i 12 miesiącach i po 4–8 latach. Autorzy: efekty mogą być podobne do zastrzyku i operacji, ale to niska pewność [11].
• Steuri 2017 (BJSM; metaanaliza RCT przy „impingement"): ból, SMD: ćwiczenia vs brak ćwiczeń −0,94 (−1,69 do −0,19); ćwiczenia specyficzne vs ogólne −0,65 (−0,99 do −0,32); terapia manualna + ćwiczenia vs same ćwiczenia −0,32 (−0,62 do −0,01), istotne tylko w najkrótszej obserwacji; ocena: „tylko bardzo niska jakość dowodów". Wniosek: ćwiczenia należy rozważyć [12].
• Kuhn 2009 (JSES): przegląd 11 badań z losowym przydziałem; ćwiczenia mają istotny statystycznie i klinicznie wpływ na ból i funkcję, ale nie na zakres ruchu i siłę; terapia manualna wzmacnia efekt ćwiczeń; ćwiczenia nadzorowane nie były lepsze od domowych. Autor opracował z tego protokół rehabilitacji, ale abstrakt nie podaje ćwiczeń ani dawki [13].
• Lafrance 2024 i Lazzarini 2026 (metaanalizy): zob. raport „bol-bark-lokiec" (22 badania: programy kontroli ruchu prawdopodobnie nieco lepsze dla niepełnosprawności, nie dla bólu; sieciowa metaanaliza 89 badań: dowody bardzo niepewne).

3h. Ból podczas ćwiczeń. Metaanaliza Smith 2017 (BJSM; przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy, nie tylko bark): 9 prac z 7 badań, 385 osób; ćwiczenia, które dopuszczały lub wywoływały ból, dały krótkoterminowo niewielką korzyść w bólu nad ćwiczeniami bezbolesnymi (−0,27; −0,54 do −0,05; umiarkowana jakość), a w średnim i długim terminie oraz dla funkcji brak różnic. Wniosek autorów: ból podczas ćwiczeń nie musi być przeszkodą [14]. Konkretnego progu bólu dla barku nie podano w abstrakcie (zasada „do 3–4/10" z raportu „bol-bark-lokiec" to zasada robocza).

4. Zerwanie mankieta: ćwiczenia czy operacja

• Cochrane 2019 (Karjalainen), zerwania pełnej grubości. 9 badań, 1007 osób; w 3 badaniach (339 osób) porównano zszycie (z dekompresją) z ćwiczeniami. Po 12 miesiącach ból (skala 0–10): w grupie bez operacji 1,6, operacja lepsza o 0,87 pkt (0,43–1,30), pewność umiarkowana („operacja prawdopodobnie daje niewielką lub żadną poprawę bólu"); funkcja (0–100): operacja lepsza o 6 pkt (2,43–9,54), niska pewność; „globalny sukces" 87% vs 94% (RR 1,08; 0,96–1,22), niska pewność; żadne badanie nie miało operacji pozorowanej; wyniki mogą nie dotyczyć zerwań urazowych, dużych zerwań podłopatkowych ani osób młodszych; badania nie oceniały, czy operacja chroni przed artrozą [18].
• Kukkonen i wsp. (Finlandia), osoby > 55 lat. 180 barków z objawowym, nieurazowym zerwaniem ścięgna nadgrzebieniowego, 3 grupy: sama fizjoterapia, akromioplastyka + fizjoterapia, zszycie + akromioplastyka + fizjoterapia; do analizy 150 barków (średnia wieku 71 lat), średnia obserwacja 6,2 roku. Średnia zmiana w skali Constanta 18,5; 17,9; 20,0 (p = 0,84), bez różnic w bólu i zadowoleniu; 8 barków z grupy fizjoterapii i 2 z grupy akromioplastyki przeszły do zszycia. Wniosek: operacja nie jest lepsza od leczenia zachowawczego dla małych nieurazowych zerwań; leczenie zachowawcze to rozsądny wybór pierwszego rzutu. Abstrakt nie opisuje protokołu fizjoterapii [19].
• Moosmayer i wsp. (Norwegia), 103 osoby z zerwaniem pełnej grubości do 3 cm. Zszycie ścięgna vs fizjoterapia z możliwym późniejszym zszyciem. Po 10 latach (91 osób): wynik w skali Constanta lepszy po zszyciu o 9,6 pkt (p = 0,002), skala ASES o 15,7, ból (VAS 10 cm) niższy o 1,8 cm, 14 osób z grupy fizjoterapii przeszło późniejszą operację [20]. Po 15 latach (83 osoby, 81%): Constant lepszy po zszyciu o 11,8 pkt (p = 0,001), ASES o 13,9, ból o 1,8 cm; 15 z 51 osób w grupie fizjoterapii przeszło późniejszą operację; w niezoperowanych barkach średni rozmiar zerwania wzrósł z 16,2 do 31,6 mm. Autorzy zalecają zszycie jako leczenie pierwszego wyboru dla małych i średnich zerwań [21]. Abstrakty nie podają protokołu fizjoterapii.
• Jak to pogodzić: badania mają różne populacje (Kukkonen: osoby po 55. r.ż., małe zerwania pojedynczego ścięgna; Moosmayer: zerwania do 3 cm, mniej określony wiek) i różny czas obserwacji; długie obserwacje wskazują na pogarszanie się części niezoperowanych barków. Decyzja należy do ortopedy z pacjentem.

5. Zastrzyki sterydowe (bark)

• Mohamadi 2017 (CORR; metaanaliza). 11 badań z losowym przydziałem, 726 osób, zastrzyk sterydu vs placebo. Po 3 miesiącach sterydy nie zmniejszały bólu bardziej niż placebo; po 4–8 tygodniach niewielka, przejściowa ulga (SMD 0,52; 0,27–0,78); trzeba leczyć co najmniej 5 osób, by u jednej ból zmniejszył się przejściowo do poziomu najwyżej łagodnego; powtarzane zastrzyki nie były skuteczniejsze od jednego; autorzy wskazują na ryzyko przyspieszenia degeneracji ścięgna [17].
• GRASP: zastrzyk nie zmienił wyniku po 12 miesiącach (różnica −1,11 w SPADI, CI −4,47 do 2,26) [15].
• Cochrane 2016: w 5 badaniach terapia manualna + ćwiczenia vs zastrzyk: brak ważnych różnic od 4 tygodni do 12 miesięcy; sukces ogólny częstszy po zastrzyku do 11 tygodni [11].
• Wytyczne 2025 (streszczenie wtórne): tylko krótkotrwała ulga, nie pierwszy wybór, zastrzyk pod kontrolą USG [32].

6. Zwapnienia w mankiecie

• Metaanaliza Bannuru 2014 (Ann Intern Med). 28 badań z losowym przydziałem (niejednorodnych), w tym 20 porównujących fale uderzeniowe wysokoenergetyczne z placebo: wysokoenergetyczna fala uderzeniowa była istotnie lepsza od placebo w zmniejszaniu bólu i poprawie funkcji oraz powodowała wchłanianie zwapnień w tendinopatii zwapniającej; w tendinopatii bez zwapnień brak różnicy. Abstrakt nie podaje liczby osób, energii ani liczby sesji [25].
• Sieciowa metaanaliza 2025 (Moggio). 19 badań, 1160 osób, leczenie zachowawcze zwapnień: „brak złotego standardu"; najwyżej uszeregowano osocze bogatopłytkowe, EDTA, aspirację igłą i fale uderzeniowe (prawdopodobieństwa rankingu, nie wielkość efektu); abstrakt nie wspomina o ćwiczeniach [26].
• Wytyczne 2025 (streszczenie wtórne): fale uderzeniowe (C) i laser (C) mogą pomagać w zwapnieniach; płukanie zwapnienia (B) przy braku odpowiedzi na początkowe leczenie [32].
• Odsetka samoistnego wchłaniania zwapnień nie znalazłem w otwartych źródłach.

7. Zamrożony bark (zapalenie torebki stawowej)

• Przebieg naturalny (Wong 2017, Physiotherapy). Przegląd systematyczny, 7 badań (508 doniesień przejrzanych); niska jakość dowodów: osoby bez leczenia poprawiały zakres ruchu, ale nie w pełni (obserwacja 1–4 lata); nie znaleziono dowodów na przechodzenie przez „fazy" do pełnego wyzdrowienia bez leczenia; dowody umiarkowanej jakości z 3 badań: większość poprawy następowała wcześnie. Wniosek: teoria o samoistnym pełnym wyzdrowieniu jest „bezpodstawna" [23]. NHS: może trwać miesiące lub lata, ból i sztywność zwykle w końcu mijają [29].
• UK FROST (Rangan 2020, Lancet). Badanie z losowym przydziałem, 35 szpitali, 503 osoby (z 914 ocenianych), jednostronny zamrożony bark z ograniczeniem rotacji zewnętrznej biernej ≥ 50%. Trzy grupy: manipulacja w znieczuleniu ogólnym (201), artroskopowe uwolnienie torebki (203), wczesna ustrukturyzowana fizjoterapia z zastrzykiem sterydowym (99). Fizjoterapia: techniki mobilizacji i stopniowany program ćwiczeń domowych, 12 sesji w ciągu maksymalnie 12 tygodni. Oxford Shoulder Score po 12 miesiącach (0–48): 38,3 (manipulacja), 40,3 (uwolnienie torebki), 37,2 (fizjoterapia); różnice: uwolnienie vs fizjoterapia 3,06 (0,71–5,41), uwolnienie vs manipulacja 2,01 (0,10–3,91), manipulacja vs fizjoterapia 1,05 (−1,28 do 3,39); wszystkie mniejsze niż założona różnica ważna klinicznie (5 pkt dla fizjoterapii vs operacja); 8 poważnych zdarzeń po uwolnieniu torebki i 2 po manipulacji. Wniosek: żadna metoda nie okazała się klinicznie lepsza; uwolnienie torebki niosło większe ryzyko [22].
• Sieciowa metaanaliza Challoumas 2020 (JAMA Netw Open). 65 badań, 4097 osób. Jedynie zastrzyk sterydowy do stawu wykazał przewagę statystyczną i kliniczną w krótkim terminie: ból −1,0 pkt VAS vs brak leczenia lub placebo (−1,5 do −0,5), −1,1 pkt vs fizjoterapia (−1,7 do −0,5); w średnim terminie zastrzyk + ćwiczenia domowe vs brak leczenia lub placebo −1,4 pkt VAS (−1,8 do −1,1). Wniosek autorów: wczesny zastrzyk (przy objawach krócej niż rok) z programem ćwiczeń domowych [24].
• Wytyczne JOSPT 2013 (Kelley i wsp.) dotyczące zapalenia torebki stawowej istnieją, ale w PubMed nie ma abstraktu, a pełnego tekstu nie otworzyłem; nie opisuję ich zaleceń.
• NHS: najpierw łagodne ćwiczenia domowe, fizjoterapia „zwykle trwa co najmniej 6 tygodni"; najpierw paracetamol, potem NLPZ; silniejsze leki lub zastrzyk tylko krótko; cukrzyca zwiększa ryzyko [29].

8. Trening siłowy przy bólu barku

• Częstość. Przegląd Kolbera 2010 (JSCR): do 36% udokumentowanych urazów w treningu siłowym dotyczy kompleksu barkowego; czynniki: nierównowagi stawów i mięśni oraz niewłaściwa technika; większość prac to ankiety retrospektywne, brak badań prospektywnych i brak danych pozwalających przewidywać urazy. Abstrakt nie wymienia konkretnych ćwiczeń ani modyfikacji [27].
• Modyfikacja wyciskania leżąc: zob. raport „bol-bark-lokiec" (modelowanie na 10 osobach: chwyt < 1,5 szerokości międzyakromialnej i cofnięcie łopatek zmniejszały obciążenie).
• Wyciskanie nad głowę, podciąganie, zmiana chwytu i zakresu: nie znalazłem badań kontrolowanych u osób z bólem mankieta, które porównywałyby warianty tych ćwiczeń pod kątem bólu. Poradniki trenerskie sugerują węższy chwyt, hantle zamiast sztangi i zmniejszenie tygodniowej objętości wyciskania, ale to opinie, nie wyniki badań.
• Zasada ogólna NHS (ból barku): nie unieruchamiaj całkiem barku, nie powtarzaj ruchów nasilających ból, nie wymyślaj własnych forsownych ćwiczeń ani nie używaj ciężkiego sprzętu siłowni; ćwiczenia przez 6–8 tygodni, by ból nie wracał; ból zwykle zaczyna słabnąć po ok. 2 tygodniach, a pełny powrót może zająć 6 miesięcy lub dłużej [28].
• Powrót do ciężarów: wytyczne 2025 (streszczenie wtórne): opierać plan na tolerancji obciążenia barku i mankieta, mierzyć ból, niepełnosprawność, gotowość i funkcję; osobne ramy czasowe nie mają dobrych badań [32]. Nie znalazłem badań o dniach odpoczynku.

Zalecenia praktyczne

Dawki podaję tylko tam, gdzie widziałem je w źródle; resztę oznaczam jako zasadę roboczą.

1. Zacznij od ćwiczeń, nie od operacji ani zastrzyku. Wszystkie 9 przeanalizowanych wytycznych zaleca ćwiczenia [2]. Przykład: w badaniu Holmgrena 102 osoby z bólem barku ponad 6 miesięcy, czekające na operację, ćwiczyły 12 tygodni; operację wybrało 20% (vs 63% przy ćwiczeniach niespecyficznych), a po roku 24% vs 63% [5,6].
2. Wybierz program, który zrobisz regularnie; typ ćwiczeń nie rozstrzyga. Przykład: ciężki i lekki trening przez 12 tygodni dały ten sam wynik (różnica w DASH −1,37, p = 0,61) [7]; jedno ćwiczenie dobrane do najbardziej bolesnego ruchu dało wynik porównywalny z zwykłą fizjoterapią (SPADI 32,4 vs 30,7 po 3 miesiącach) [9].
3. Orientacyjna dawka z badań (nie recepta): 2–7 razy w tygodniu, 1–3 serie po 4–30 powtórzeń, program 4–16 tygodni (zakres z 46 programów w 22 badaniach) [4]. W konkretnych badaniach: ćwiczenia w domu raz lub dwa razy dziennie przez 12 tygodni + 5–6 wizyt [5]; ćwiczenia w domu 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni + 6 wizyt [8]; do 6 wizyt w ciągu 16 tygodni [16]. Zasada robocza (w granicach powyższego zakresu): 3 razy w tygodniu, 2–3 serie po 8–15 powtórzeń, 12 tygodni, z progresją obciążenia, jeśli ból nie narasta; ustal z fizjoterapeutą.
4. Ból w trakcie ćwiczeń nie musi być przeszkodą. Przykład: w metaanalizie 7 badań (385 osób) ćwiczenia dopuszczające ból dały krótkoterminowo nieco mniejszy ból niż ćwiczenia bezbolesne (−0,27), a w dłuższym czasie wynik był taki sam [14]. Zasada robocza: ból do ok. 3–4/10, który nie narasta następnego dnia (próg nie pochodzi z badań barku).
5. Nie musisz mieć wielu wizyt. Przykład: w GRASP (708 osób) do 6 wizyt z ćwiczeniami nie dało lepszego wyniku po roku niż jedna wizyta i samodzielny system ćwiczeń z filmami (różnica −0,66 pkt w SPADI) [15,16]. Jedna konsultacja z planem ćwiczeń i filmami to rozsądny początek.
6. Zastrzyk sterydowy tylko po rozmowie z lekarzem i nie jako pierwszy wybór. Przykład: przy 726 osobach w 11 badaniach zastrzyk dawał przejściową, niewielką ulgę po 4–8 tygodniach (trzeba zastrzyknąć co najmniej 5 osób, by jednej pomóc), a po 3 miesiącach nie był lepszy od placebo [17]. Jeśli jest podawany, pod kontrolą USG [32].
7. Obrazowanie nie na początku. USG po 12 tygodniach nieskutecznego leczenia [32]; po urazie najpierw zdjęcie rentgenowskie [31].
8. Skonsultuj się z lekarzem po 12 tygodniach bez poprawy. Wytyczne zalecają skierowanie do specjalisty przy uporczywych, ciężkich objawach po 12 tygodniach leczenia [32]; NHS zaleca wizytę, gdy ból nie poprawia się po 2 tygodniach lub się nasila [28].
9. Zerwanie mankieta: decyzja z ortopedą. Przykład: u osób po 55. r.ż. z małym nieurazowym zerwaniem ćwiczenia dały po 6 latach taki sam wynik jak operacja (zmiana Constanta 18,5 vs 20,0) [19], ale w 15-letniej obserwacji 15 z 51 osób z grupy ćwiczeń przeszło operację, a zerwanie powiększyło się z 16,2 do 31,6 mm [21].
10. Zwapnienia: zapytaj fizjoterapeutę lub ortopedę o fale uderzeniowe wysokoenergetyczne (dla tendinopatii zwapniającej metaanaliza wykazała lepszy wynik niż placebo, bez podanej w abstrakcie dawki) [25] i o płukanie zwapnienia, jeśli leczenie początkowe nie pomaga [32].
11. Zamrożony bark: przygotuj się na miesiące–lata [29]; nie czekaj na samoistne pełne wyzdrowienie [23]. Przykład: w UK FROST po roku wynik po fizjoterapii (12 sesji w maks. 12 tygodni, z zastrzykiem) nie różnił się klinicznie od operacji, a ryzyko poważnych zdarzeń było większe po operacji [22]. Dla cukrzycy pilnuj kontroli [29].
12. Trening w trakcie bólu: zmniejsz objętość i ciężar ćwiczeń, które nasilają ból, a nie przerywaj całego treningu (zasada z NHS: nie unieruchamiaj, nie powtarzaj ruchów nasilających ból, nie dokładaj forsownych ćwiczeń) [28]. Konkretne zamienniki (węższy chwyt, hantle, ograniczony zakres) to zasada robocza bez badań; modyfikacje wyciskania leżąc zob. raport „bol-bark-lokiec".
13. Dieta, suplementy: nie znalazłem w tym przeglądzie badań, które pozwalałyby polecać konkretny suplement przy tendinopatii mankieta.

Formy i porównania

• Ćwiczenia a placebo (terapia manualna + ćwiczenia domowe): po 11 tygodniach bez różnicy, po 22 tygodniach większa poprawa funkcji, ale nie bólu [10].
• Ćwiczenia specyficzne a ogólne: specyficzne lepsze w ból (SMD −0,65), bardzo niska jakość [12]; w Holmgrenie mniej operacji (20% vs 63%) [5]; ciężkie a lekkie: bez różnicy [7].
• Samodzielne jedno ćwiczenie a fizjoterapia: porównywalne [9].
• Fizjoterapia z wieloma wizytami a jedna porada: bez różnicy po roku [15].
• Ćwiczenia a zastrzyk: krótkoterminowo zastrzyk szybciej łagodzi, po 3 miesiącach nie lepiej od placebo, po roku bez różnicy [11,15,17].
• Ćwiczenia a dekompresja: brak przewagi operacji [3,11].
• Ćwiczenia a zszycie mankieta: krótko i do 6 lat podobnie, długo (10–15 lat) przewaga zszycia [18,19,20,21].
• Zamrożony bark: fizjoterapia z zastrzykiem a manipulacja a uwolnienie torebki: po roku podobnie, najwięcej poważnych zdarzeń po uwolnieniu [22].
• Dodatki (terapia manualna, taping, laser, fale uderzeniowe, akupunktura): wytyczne 2025: terapia manualna (B) i akupunktura (C) tylko jako dodatki do ćwiczeń, taping (D), ultradźwięki terapeutyczne niezalecane [32]; metaanaliza Steuri: bardzo niska jakość [12].

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

Skutki uboczne w badaniach. W badaniach nie zgłoszono poważnych zdarzeń przy ćwiczeniach (GRASP: brak poważnych zdarzeń) [15]; w Cochrane łagodne zdarzenia (ból po terapii) po terapii manualnej + ćwiczeniach u 31% vs 8% przy placebo [11]. Przy zamrożonym barku poważne zdarzenia były częstsze po uwolnieniu torebki (8) i manipulacji (2) [22]. Zastrzyki sterydowe: autorzy metaanalizy wskazują możliwość przyspieszenia degeneracji ścięgna [17].

Czerwone flagi: pilnie do lekarza lub na SOR. Według NHS poproś o pilną wizytę u lekarza lub skorzystaj z infolinii medycznej (w Polsce przy ciężkich objawach: SOR lub 112), jeśli [28]:

• ból jest nagły lub bardzo silny;
• nie możesz poruszać ręką;
• ramię lub bark zmieniło kształt albo jest mocno opuchnięte;
• masz mrowienie, które nie mija, albo brak czucia w ręce lub barku;
• ramię lub bark jest gorące albo zimne w dotyku;
• ból zaczął się po urazie (np. upadek);
• masz silny ból obu barków;
• czujesz się rozgorączkowany lub źle.

Ból w barku z bólem w klatce piersiowej. Zawał serca: ściskający ból w klatce piersiowej, który może promieniować do ręki, szyi i szczęki, duszność, nudności, pocenie się; dzwoń pod numer alarmowy 112 (NHS podaje 999) [30]. NHS nie wymienia barku wprost jako miejsca promieniowania [30].

Zasady ostrożności bez własnego badania: brak poprawy po 12 tygodniach ćwiczeń [32]; ból, który nie zmienia się przy ruchu, jest nocny i narasta (zasada ostrożności klinicznej; zob. raport „bol-bark-lokiec"); nagłe osłabienie po urazie z trzaskiem (podejrzenie zerwania, np. zerwania urazowego, wymagające szybkiej diagnozy; rozstrzygnięcie czasu operacji nie jest w moich źródłach); u osób z cukrzycą narastająca sztywność barku (zamrożony bark częściej przy cukrzycy [29]).

Leki. Paracetamol i ibuprofen NHS wymienia jako sposób na utrzymanie ruchu [28]; wytyczne 2025: paracetamol (C) i NLPZ (B) krótko [32]; stosuj zgodnie z ulotką i zaleceniem lekarza.

Mity

• „Przy bólu barku trzeba odpoczywać." NHS: nie unieruchamiaj barku całkowicie, tylko nie powtarzaj ruchów nasilających ból [28]; w badaniach ból w trakcie ćwiczeń nie pogarszał wyniku [14].
• „Zastrzyk sterydowy wyleczy bark." Po 3 miesiącach nie był lepszy od placebo, po roku w GRASP bez różnicy [15,17].
• „Operacja usunięcia kolca/przycięcia kości rozwiąże impingement." Wytyczne BMJ: silne zalecenie przeciw [3] (CSAW i FIMPACT w raporcie „bol-bark-lokiec").
• „Potrzebny jest ten jedyny, właściwy zestaw ćwiczeń." Parametry w badaniach były bardzo różne, a ciężki i lekki trening dały ten sam wynik [4,7].
• „Potrzebuję wielu wizyt u fizjoterapeuty." W GRASP do 6 wizyt nie dało więcej niż jedna wizyta z samodzielnym programem [15,16].
• „Zamrożony bark sam w pełni mija." Dowody tego nie potwierdzają; część osób ma długo ograniczony ruch [23].
• „Zerwanie mankieta zawsze trzeba zszywać." Dla małych nieurazowych zerwań u osób po 55. r.ż. ćwiczenia dały po 6 latach taki sam wynik [19]; długie obserwacje (10–15 lat) przemawiają jednak za zszyciem u części osób [20,21].
• „Ból przy ćwiczeniach znaczy, że robisz sobie krzywdę." Metaanaliza nie wykazała gorszych wyników długoterminowych przy ćwiczeniach z bólem [14] (to dane dla przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego, nie tylko barku).

Źródła

1. Desmeules F, Roy JS, Lafrance S i wsp. Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther 2025;55(4):235–274. Wytyczne (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40165544/ (DOI: 10.2519/jospt.2025.13182)
2. Doiron-Cadrin P, Lafrance S, Saulnier M i wsp. Shoulder Rotator Cuff Disorders: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines and Semantic Analyses of Recommendations. Arch Phys Med Rehabil 2020;101(7):1233–1242. Przegląd systematyczny wytycznych (9 wytycznych). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32007452/
3. Vandvik PO, Lähdeoja T, Ardern C i wsp. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ 2019;364:l294. Wytyczne. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30728120/
4. Dubé MO, Lafrance S i wsp. FITT Odyssey: A Scoping Review of Exercise Programs for Managing Rotator Cuff–Related Shoulder Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2024;54(8):513–529. Przegląd zakresowy (22 badania, 46 programów). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38832666/
5. Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ 2012;344:e787. RCT, n = 102. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22349588/ (DOI: 10.1136/bmj.e787)
6. Hallgren HC, Holmgren T, Oberg B, Johansson K, Adolfsson LE. A specific exercise strategy reduced the need for surgery in subacromial pain patients. Br J Sports Med 2014;48(19):1431–1436. Obserwacja roczna RCT, n = 97. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24970843/ (DOI: 10.1136/bjsports-2013-093233)
7. Ingwersen KG, Jensen SL, Sørensen L i wsp. Primary results of the double-blind randomized controlled RoCTEx trial: 3 months of progressive high-load versus traditional low-load strength training in rotator cuff tendinopathy (tytuł przybliżony). Orthop J Sports Med 2017;5(8):2325967117723292. RCT, n = 100. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28875153/ (DOI: 10.1177/2325967117723292)
8. Ingwersen KG, Christensen R, Sørensen L i wsp. Progressive high-load strength training compared with general low-load exercises in patients with rotator cuff tendinopathy: study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2015. Protokół badania (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25622594/ (DOI: 10.1186/s13063-014-0544-6)
9. Littlewood C, Bateman M, Brown K i wsp. A self-managed single exercise programme versus usual physiotherapy treatment for rotator cuff tendinopathy: a randomised controlled trial (the SELF study). Clin Rehabil 2016;30(7):686–696. RCT, n = 86 (60 w analizie). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26160149/ (DOI: 10.1177/0269215515593784)
10. Bennell K, Wee E, Coburn S i wsp. Efficacy of standardised manual therapy and home exercise programme for chronic rotator cuff disease: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010;340:c2756. RCT z placebo, n = 120. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20530557/
11. Page MJ, Green S, McBain B i wsp. Manual therapy and exercise for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;(6):CD012224. Przegląd systematyczny (60 badań, 3620 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27283590/
12. Steuri R, Sattelmayer M, Elsig S i wsp. Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Br J Sports Med 2017. Metaanaliza. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28630217/
13. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(1):138–160. Przegląd systematyczny (11 RCT; tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18835532/ (DOI: 10.1016/j.jse.2008.06.004)
14. Smith BE, Hendrick P, Smith TO i wsp. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51(23):1679–1687. Metaanaliza (7 badań, 385 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28596288/
15. Hopewell S, Keene DJ, Marian IR i wsp. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. Lancet 2021. RCT, n = 708. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34265255/
16. Keene DJ, Soutakbar H, Hopewell S i wsp. Development and implementation of the physiotherapy-led exercise interventions for the treatment of rotator cuff disorders for the GRASP trial. Physiotherapy 2020;107:252–266. Opis programu (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32026827/
17. Mohamadi A, Chan JJ, Claessen FM, Ring D, Chen NC. Corticosteroid Injections Give Small and Transient Pain Relief in Rotator Cuff Tendinosis: A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2017;475(1):232–243. Metaanaliza (11 RCT, 726 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27469590/ (DOI: 10.1007/s11999-016-5002-1)
18. Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J, Johnston RV, Page CM, Buchbinder R. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev 2019;CD013502. Przegląd systematyczny (9 badań, 1007 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31813166/
19. Kukkonen J i wsp. Operative versus conservative treatment of small, nontraumatic supraspinatus tears in patients older than 55 years: over 5-year follow-up of a randomized controlled trial (średnia obserwacja 6,2 roku). J Shoulder Elbow Surg 2021;30(11):2455–2464. RCT, n = 180. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33774172/
20. Moosmayer S, Lund G, Seljom US i wsp. 10-year outcomes of tendon repair vs. physiotherapy for rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2019;101(12):1050–1060. RCT, n = 103. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31220021/
21. Moosmayer S, Lund G, Seljom US i wsp. 15-year follow-up comparing tendon repair and physiotherapy for small-to-medium rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2024;106(19):1785–1796. RCT, n = 103. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39197154/
22. Rangan A, Brealey SD, Keding A i wsp. Management of adults with primary frozen shoulder in secondary care (UK FROST): a multicentre, pragmatic, three-arm, superiority randomised clinical trial. Lancet 2020;396(10256):977–989. RCT, n = 503. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33010843/
23. Wong CK, Levine WN, Deo K i wsp. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy 2017;103(1):40–47. Przegląd systematyczny (7 badań, niska jakość). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27641499/
24. Challoumas D, Biddle M, McLean M, Millar NL. Comparison of Treatments for Frozen Shoulder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open 2020;3(12):e2029581. Przegląd systematyczny i metaanaliza (65 badań, 4097 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33326025/
25. Bannuru RR, Flavin NE, Vaysbrot E, Harvey W, McAlindon T. High-energy extracorporeal shock-wave therapy for treating chronic calcific tendinitis of the shoulder: a systematic review. Ann Intern Med 2014;160(8):542–549. Przegląd systematyczny (28 RCT). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24733195/
26. Moggio L, Marotta N, de Sire A i wsp. Efficacy of Conservative Approaches on Pain Relief and Function in Patients With Rotator Cuff Calcific Tendinopathy: Which Is the Best Option? A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Orthop Surg 2025;17(11):3048–3066. Sieciowa metaanaliza (19 badań, 1160 osób; tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41002287/
27. Kolber MJ, Beekhuizen KS, Cheng MS, Hellman MA. Shoulder injuries attributed to resistance training: a brief review. J Strength Cond Res 2010;24(6):1696–1704. Przegląd narracyjny. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20508476/
28. NHS. Shoulder pain. Strona instytucji (samopomoc, kiedy do lekarza, kiedy pilnie). https://www.nhs.uk/conditions/shoulder-pain/
29. NHS. Frozen shoulder. Strona instytucji. https://www.nhs.uk/conditions/frozen-shoulder/
30. NHS. Heart attack: symptoms. Strona instytucji (objawy zawału). https://www.nhs.uk/conditions/heart-attack/symptoms/
31. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging (Laur O i wsp.). ACR Appropriateness Criteria® Acute Shoulder Pain: 2024 Update. J Am Coll Radiol 2025;22(5S):S36–S47. Kryteria (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40409888/
32. Physiotutors. Rotator cuff tendinopathy: the new 2025 clinical practice guideline. Streszczenie wtórne wytycznych [1] (stopnie zaleceń A–F według streszczenia; nie jest to źródło pierwotne). https://www.physiotutors.com/rotator-cuff-tendinopathy-the-new-2025-clinical-practice-guideline/

Weryfikacja

• zgodne – Holmgren 2012 (BMJ): 102 osoby, ból > 6 miesięcy, 97 (95%) ukończyło; Constant-Murley +24 (19–28) vs +9 (5–13), różnica 15 (8,5–20,6); sukces 69% (35/51) vs 24% (11/46); operacja 20% (10/51) vs 63% (29/46); 5–6 sesji w 12 tygodniach i ćwiczenia domowe 1–2 razy dziennie [5].
• poprawione – Holmgren: było „liczba osób, które trzeba leczyć: 3" (liczba z wyniku wyszukiwarki, nie z abstraktu PubMed), jest: usunięto NNT, dopisano przedziały ufności i liczebności z abstraktu [5].
• zgodne – Hallgren 2014: 97 osób, operację po roku wybrało 63% kontroli vs 24% grupy ćwiczeń specyficznych, p < 0,0001 [6].
• zgodne – GRASP (Lancet 2021;398:416–428): 2287 ocenionych, 708 zrandomizowanych (174/174/182/178), SPADI po 12 miesiącach: ćwiczenia vs porada −0,66 (99% CI −4,52 do 3,20), zastrzyk vs brak −1,11 (−4,47 do 2,26), brak poważnych zdarzeń [15]; Keene 2020: do 6 sesji w ciągu 16 tygodni vs jedna sesja z samodzielnym systemem ćwiczeń i filmami [16]. Dodano numer tomu i stron.
• zgodne – RoCTEx: 100 osób (49/51), 12 tygodni, DASH 7,11 (3,07–11,16) vs 8,39 (4,35–12,44), różnica −1,37 (−6,72 do 3,99; p = 0,61), interakcja ze sterydem p = 0,028 [7]; protokół: 6 sesji z fizjoterapeutą i ćwiczenia domowe 3 razy w tygodniu (serie, powtórzenia i obciążenie niedostępne w abstrakcie) [8].
• poprawione – Kukkonen 2021: było „obserwacja 6,2 roku" bez podania tytułu, jest: tytuł z podtytułem „over 5-year follow-up", średnia obserwacja 6,2 roku z abstraktu; 180 zrandomizowanych, 150 w analizie, średnia wieku 71 lat, zmiana Constanta 18,5 / 17,9 / 20,0 (p = 0,84), 8 + 2 przejścia do zszycia [19].
• zgodne – Moosmayer 2019 (JBJS Am): 103 osoby, zerwania do 3 cm, 91 na końcowej wizycie, Constant +9,6 (p = 0,002), ASES +15,7, VAS −1,8 cm, 14 osób do późniejszej operacji [20]; 2024 (15 lat): 83 z 103 (81%), Constant +11,8 (p = 0,001), 15 z 51 przeszło do operacji, rozmiar zerwania w grupie bez operacji 16,2 → 31,6 mm [21].
• zgodne – Karjalainen (Cochrane 2019): 9 badań, 1007 osób; 3 badania (339 osób) zszycie vs ćwiczenia; ból po 12 miesiącach lepszy o 0,87 pkt (0,43–1,30), pewność umiarkowana; funkcja +6 (2,43–9,54), niska pewność; RR 1,08 (0,96–1,22); brak operacji pozorowanej [18].
• zgodne – Mohamadi 2017: 11 badań, 726 osób, SMD 0,52 (zakres 0,27–0,78) w 4–8 tygodni, NNT ≥ 5, brak efektu po 3 miesiącach, powtarzanie bez przewagi [17].
• zgodne – UK FROST (Lancet 2020;396:977–989): 914 ocenionych, 503 zrandomizowanych (201/203/99), OSS po 12 miesiącach 38,3 / 40,3 / 37,2, różnice 2,01 (0,10–3,91), 3,06 (0,71–5,41), 1,05 (−1,28 do 3,39), 8 i 2 poważne zdarzenia; fizjoterapia 12 sesji w maks. 12 tygodniach [22].
• zgodne – Challoumas 2020: 65 badań, 4097 osób; ból −1,0 VAS (−1,5 do −0,5) i −1,1 (−1,7 do −0,5); zastrzyk + ćwiczenia domowe −1,4 (−1,8 do −1,1) w średnim terminie; wniosek o wczesnym zastrzyku (< 1 roku) i ćwiczeniach domowych [24].
• zgodne – Bennell 2010: 120 osób, 112 ukończyło, 10 sesji w 10 tygodniach, SPADI 3,6 (−2,1 do 9,4) po 11 tygodniach i 7,1 (0,3 do 13,9) po 22, sukces po 11 tygodniach 42% (24/57) vs 30% (18/61) [10].
• zgodne – Cochrane Page 2016 (60 badań, 3620 osób, ryzyko błędu wysokie w 43), Steuri 2017 (SMD −0,94; −0,65; −0,32), Smith 2017 (7 badań, 385 osób, −0,27), Dubé 2024 (22 badania, 46 programów, 2–7 razy w tygodniu, 4–16 tygodni, 1–3 serie, 4–30 powtórzeń), Doiron-Cadrin 2020 (9 wytycznych, 3 wysokiej jakości), Wong 2017 (7 badań), Kuhn 2009 (11 RCT), Kolber 2010 (do 36%), Bannuru 2014 (28 RCT, 20 z placebo), Moggio 2025 (19 badań, 1160 osób), Littlewood 2016 (86 / 60 w analizie, SPADI 32,4 vs 30,7) [2,4,9,11,12,13,14,23,25,26,27].
• zgodne – NHS (ból barku, zamrożony bark, zawał): czerwone flagi, ćwiczenia 6–8 tygodni, fizjoterapia co najmniej 6 tygodni, 6 miesięcy lub dłużej do powrotu, cukrzyca jako czynnik ryzyka [28,29,30].
• nie do sprawdzenia – szczegółowe zalecenia JOSPT 2025 (stopnie A–F, 12 tygodni, USG): pełny tekst niedostępny (JOSPT 403), znane tylko z abstraktu [1] i streszczenia wtórnego [32]; wytyczne JOSPT 2013 o zamrożonym barku (Kelley): brak abstraktu, zaleceń nie opisano.
• nie do sprawdzenia – dawka ćwiczeń (serie × powtórzenia, obciążenie, tempo) w badaniach Holmgrena, Ingwersena, Littlewooda, GRASP, Moosmayera i Kukkonena: podana tylko tam, gdzie była w abstrakcie; pełne teksty (BMJ, PMC, Springer, JOSPT) zwracały błąd 403 lub weryfikację przeglądarki.
• nie do sprawdzenia – brak badań kontrolowanych o modyfikacjach wyciskania nad głowę i podciągania przy RCRSP (jedno zapytanie do wyszukiwarki zwróciło tylko poradniki i małe badania EMG bez osób z bólem); zasady robocze oznaczono w tekście.