Suplementacja w chorobie Crohna ma sens głównie przy potwierdzonym niedoborze lub znanym ryzyku: żelazo (dożylne przy aktywnej chorobie lub hemoglobinie (Hb) poniżej 10 g/dl), B12 po resekcji ponad 20 cm krętnicy (końcowego odcinka jelita cienkiego), kwas foliowy przy metotreksacie i sulfasalazynie, witamina D z wapniem przy niedoborze lub sterydach. Jako leczenie samej choroby omega-3, probiotyki, prebiotyki, glutamina, kurkumina i witamina D nie mają dowodów skuteczności, a wytyczne europejskiego towarzystwa chorób zapalnych jelit (ECCO) z 2025 r. ich nie zalecają.
Umiarkowane dowody: kilka badań randomizowanych albo niejednoznaczne metaanalizy. Jak oceniamy badania
Żelazo dożylne jest skuteczniejsze i lepiej tolerowane niż doustne: odpowiedź (wzrost Hb o co najmniej 2 g/dl) u 65,6% vs 52,1%, przerwania z powodu działań niepożądanych 2,5% vs 10,9% (zbiorcza analiza 5 badań z losowym przydziałem, 694 chorych, badania bez zaślepienia, umiarkowana pewność wyniku). Ciężkie zdarzenia niepożądane były kilkakrotnie częstsze po dożylnym, w większości uznane za niezwiązane z lekiem.
Wytyczne ECCO i ESPEN: żelazo dożylne jako pierwsza linia przy klinicznie aktywnej chorobie, nietolerancji doustnego i hemoglobinie poniżej 10 g/dl; doustnie nie więcej niż 100 mg Fe/dobę; dobra odpowiedź to wzrost Hb o co najmniej 2 g/dl w 4 tygodnie. Niedobór żelaza: ferrytyna poniżej 30 µg/l przy CRP (białku stanu zapalnego) poniżej 10 mg/l, poniżej 100 µg/l przy CRP powyżej 10 mg/l, a gdy CRP niedostępne – wysycenie transferryny (TSAT) poniżej 16%.
Dożylna karboksymaltoza żelaza powodowała niski poziom fosforu we krwi (hipofosfatemię) u 51,0% chorych, derizomaltoza u 8,3% (badanie PHOSPHARE-IBD z losowym przydziałem, 97 chorych, 35 dni, sponsor – producent derizomaltozy; różnica ok. 43 punkty procentowe).
B12 po resekcji końcowego odcinka jelita krętego ponad 20 cm należy podawać (ESPEN, zalecenie klasy A, zgoda ekspertów 100%). Przegląd 42 prac (3732 chorych): resekcje powyżej 30 cm wiązały się z niedoborem, poniżej 20 cm nie, a sam Crohn bez resekcji nie zwiększał ryzyka. Sam poziom B12 bywa mylący; czulsze jest oznaczenie kwasu metylomalonowego (MMA).
Kwas foliowy przy metotreksacie i sulfasalazynie (ESPEN, zalecenie B, zgoda 100%): 5 mg raz w tygodniu 24–72 h po metotreksacie albo 1 mg dziennie 5 dni w tygodniu. W ciąży foliany od co najmniej 4 tygodni przed poczęciem do 12. tygodnia.
B12 doustnie: w retrospektywnej kohorcie 94 chorych z Crohnem u 94,7% leczonych z niedoborem poziom wzrósł powyżej 200 pg/ml (najczęściej 1 mg/dobę), ale tylko ok. jedna czwarta miała resekcję krętnicy. W przeglądzie Cochrane (3 badania z losowym przydziałem, 153 osoby, nie tylko Crohn) 1000 µg/dobę doustnie nie różniło się klinicznie od domięśniowego; pewność niska.
Witamina D jako sposób na zapobieganie nawrotom: wyniki niepewne. Jørgensen 2010 (94 chorych, 1200 IU/dobę przez rok): nawrót 13% vs 29%, ale różnica nie była wystarczająco wyraźna, by wykluczyć przypadek. Przegląd Cochrane 2023 (22 badania z losowym przydziałem) sugeruje, że nawroty są o ok. 43% rzadsze, przy niskiej pewności; Valvano 2024 w remisji Crohna – o ok. 53% rzadsze. ECCO 2025 (EL1, czyli poziom dowodów w skali ECCO) nie zaleca jednak witaminy D ani omega-3 do podtrzymywania remisji.
Niedobór witaminy D jest częsty (14–76% w remisji, 71% we wczesnej chorobie), a ECCO 2025 zaleca badanie przy rozpoznaniu i raz w roku. Witaminę D traktuj jako leczenie niedoboru i ochronę kości (zwłaszcza przy sterydach), a nie lek na Crohna. Dawki z konsensusu ekspertów: 800–2000 IU/dobę profilaktycznie, do 6000 IU/dobę przy niedoborze, cel 30–50 ng/ml.
Cynk: niedobór u ok. 50% dorosłych z chorobą zapalną jelit; w rejestrze 996 chorych niedobór w Crohnie wiązał się z operacją (szanse ponad dwa razy wyższe) i hospitalizacją (szanse o ok. 44% wyższe). To obserwacje, nie dowód przyczyny; skuteczność suplementacji słabo poznana (jedno badanie bez grupy kontrolnej, 12 osób).
Omega-3 nie chronią przed nawrotem: badania EPIC-1 i EPIC-2 (JAMA 2008, 4 g/dobę, 363 i 375 chorych) – nawrót 31,6% vs 35,7% i 47,8% vs 48,8%, bez wyraźnej różnicy. Przegląd Cochrane 2014: w dwóch dużych badaniach nawroty były o ok. 12% rzadsze, ale mogło to być dziełem przypadku, a omega-3 dawały więcej biegunki (o ok. 36%).
Probiotyki, prebiotyki i glutamina bez dowodu skuteczności w Crohnie: przegląd Cochrane 2020 (indukcja remisji, 2 badania, 46 chorych) – praktycznie bez efektu, pewność bardzo niska; prebiotyk FOS w aktywnym Crohnie – odpowiedź 22% vs 39% na placebo; glutamina (Cochrane 2016) – remisja 44% vs 56%. AGA: probiotyki tylko w badaniach klinicznych.
Kurkumina, Boswellia i CBD w Crohnie: małe lub negatywne badania (kurkumina – 2 badania z losowym przydziałem bez przewagi; Boswellia w remisji 59,9% vs 55,3%, bez różnicy; przegląd Cochrane o konopiach – pewność bardzo niska). Kurkuma ma opisy uszkodzeń wątroby (seria 10 przypadków, jedna osoba zmarła).
Nie rutynowo, tylko przy potwierdzonym niedoborze lub znanym ryzyku. Najczęściej dotyczy to żelaza, witaminy B12 po resekcji ponad 20 cm końcowego odcinka jelita krętego, kwasu foliowego przy metotreksacie lub sulfasalazynie oraz witaminy D z wapniem przy sterydach. Suplementy podawane „na zapas” nie pomagają.
Według konsensusu ECCO 2025 hemoglobinę i żelazo kontroluj przy rozpoznaniu, co najmniej raz na 12 miesięcy w remisji i co najmniej co 3 miesiące przy aktywnej chorobie. Foliany, B12 i witaminę D badaj przy rozpoznaniu i raz w roku (niedobór witaminy D to poniżej 50 nmol/l). Cynk i inne mikroskładniki warto badać w remisji, bo w zapaleniu wyniki bywają zafałszowane.
Bez zapalenia niedobór żelaza to ferrytyna poniżej 30 µg/l. Przy zapaleniu (CRP powyżej 10 mg/l) niedobór może oznaczać ferrytynę nawet do 100 µg/l, bo ferrytyna rośnie w zapaleniu. Gdy CRP jest niedostępne, pomaga wysycenie transferryny (TSAT) poniżej 16%. Niedokrwistość to hemoglobina (Hb) poniżej 12 g/dl u kobiet i poniżej 13 g/dl u mężczyzn.
Dożylne jest skuteczniejsze i lepiej tolerowane. W zbiorczej analizie 5 badań z losowym przydziałem (694 chorych) odpowiedź (wzrost hemoglobiny o co najmniej 2 g/dl) wyniosła 65,6% przy dożylnym i 52,1% przy doustnym, a z powodu działań niepożądanych leczenie przerwało 2,5% vs 10,9%. Badania były bez zaślepienia, a ciężkie zdarzenia niepożądane zgłaszano częściej po dożylnym (w większości uznane za niezwiązane z lekiem). Doustne zostaje opcją przy łagodnej niedokrwistości i nieaktywnej chorobie.
Wytyczne ECCO i ESPEN wskazują żelazo dożylne jako pierwszą linię przy klinicznie aktywnej chorobie, wcześniejszej nietolerancji żelaza doustnego, Hb poniżej 10 g/dl i gdy potrzebne są leki pobudzające erytropoezę. Doustne tylko przy łagodnej niedokrwistości, nieaktywnej chorobie i bez nietolerancji. Dobra odpowiedź to wzrost Hb o co najmniej 2 g/dl w 4 tygodnie.
Nie więcej niż 100 mg żelaza elementarnego na dobę (ECCO, ESPEN). Po wyleczeniu kontroluj Hb i ferrytynę co 3 miesiące przez co najmniej rok. Ponowne leczenie dożylne jest wskazane przy ferrytynie poniżej 100 µg/l albo Hb poniżej normy.
