Cukrzyca typu 2: dieta i trening: pełny raport

Wniosek

U części osób z cukrzycą typu 2 (T2D) można uzyskać remisję, czyli HbA1c poniżej 6,5% bez leków obniżających glikemię. Najlepsze dane pochodzą z badania DiRECT: u osób z krótszym przebiegiem choroby (do 6 lat), bez insuliny, dieta zastępująca posiłki o bardzo niskiej kaloryczności dała remisję u 46% po roku [1]. Po 5 latach w remisji było 13% osób w grupie wspieranej i 5% w grupie kontrolnej, bo masa ciała częściowo wracała [2]. Dieta niskowęglowodanowa może szybko obniżać glikemię, ale przy insulinie, pochodnych sulfonylomocznika i inhibitorach SGLT2 wymaga wcześniejszej zmiany leków razem z lekarzem, bo rośnie ryzyko hipoglikemii albo ketokwasicy.

Poziom dowodów

B. Remisję po utracie masy ciała potwierdza jedno duże badanie randomizowane, DiRECT [1], oraz przegląd z metaanalizą dotyczący diet niskowęglowodanowych, który pokazuje efekt w ciągu 6 miesięcy [4]. Utrzymanie remisji w długim czasie jest słabo udokumentowane [2]. Badanie Look AHEAD nie wykazało korzyści sercowo-naczyniowych z intensywnej zmiany stylu życia [3]. Dowody na bezpieczeństwo diet niskowęglowodanowych przy lekach opierają się głównie na ostrzeżeniach regulatorów [6], więc są słabsze.

Co mówią badania

1. Czy T2D można cofnąć dietą? (DiRECT)

• Typ badania: randomizowane badanie klastrowe w podstawowej opiece zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, finansowane przez Diabetes UK [1][2]. Uczestnicy mieli 20–65 lat, T2D krócej niż 6 lat, BMI 27–45 kg/m² i nie przyjmowali insuliny [1].
• Interwencja: odstawienie leków przeciwcukrzycowych i przeciwnadciśnieniowych, następnie zastępowanie posiłków preparatem (825–853 kcal/dobę przez 3–5 miesięcy), stopniowe wprowadzanie jedzenia (2–8 tygodni) i wsparcie w utrzymaniu masy ciała [1].
• Wielkość próby: 149 osób w grupie interwencyjnej i 149 w kontrolnej [1].
• Remisja po 1 roku: 46% (68 osób) w grupie interwencyjnej wobec 4% (6 osób) w kontrolnej [1]. W badaniu remisję definiowano jako HbA1c poniżej 6,5% po co najmniej 2 miesiącach bez leków, czyli inaczej niż obecny konsensus (patrz niżej) [1].
• Remisja a utrata masy: remisja wystąpiła u 86% osób, które schudły co najmniej 15 kg, i u 57% osób z utratą 10–15 kg [1].
• Po 2 latach: ponad jedna trzecia osób (36%) była w remisji [2]. Z 36 osób, które utrzymały utratę masy powyżej 10 kg, 29 (81%) było w remisji [2].
• Po 5 latach (przedłużenie badania):
  • W grupie, która dalej otrzymywała wsparcie (n=85), średnia utrata masy wynosiła 6,1 kg, a w remisji było 11 osób (13%) [2].
  • W grupie kontrolnej (n=93) w remisji było 5 osób (5%), a średnia utrata masy wynosiła 4,6 kg (n=82) [2].
  • Z osób w remisji po 2 latach 26% pozostało w niej po 5 latach [2].
• Ważne zastrzeżenie: po 2. roku badanie przestało być randomizowane. Grupie kontrolnej przekazano wyniki i zachęcono ją do chudnięcia, więc porównanie po 5 latach jest „rozmyte” [2].
• Bezpieczeństwo: poważne zdarzenia niepożądane wystąpiły 4,8 razy na 100 pacjentolat w grupie interwencyjnej wobec 10,2 w kontrolnej [1]. To analiza wtórna, nie główny punkt końcowy badania. (Liczby z tego punktu nie były sprawdzone w tej weryfikacji, patrz sekcja Weryfikacja.)

2. Look AHEAD

• Badanie randomizowane u osób z T2D i nadwagą lub otyłością. Intensywna zmiana stylu życia dała większą utratę masy niż edukacja.
• Po medianie 9,6 roku nie zmniejszyła istotnie liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych (HR 0,95; 95% CI 0,83–1,09). Badanie przerwano z powodu braku efektu [3].
• Wniosek: sama zmiana stylu życia nie zmniejszyła ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w tym badaniu. Duża utrata masy w DiRECT wiązała się z remisją, ale nie wiadomo, czy przekłada się to na mniej zawałów i udarów.

3. Definicja remisji (konsensus ADA/EASD 2021)

• Remisja to HbA1c poniżej 6,5% utrzymujące się co najmniej 3 miesiące bez zwykłych leków obniżających glikemię. Dopuszczalne jest też glukozę na czczo poniżej 7,0 mmol/l (126 mg/dl) [5].
• Panel wybrał słowo „remisja”, a nie „wyleczenie”, bo cukrzyca nie zawsze jest aktywna i poprawa może nie być trwała [5]. Kontrole (oczy, stopy, nerki) trzeba kontynuować.

4. Dieta niskowęglowodanowa i ketogeniczna

• Przegląd systematyczny z metaanalizą badań randomizowanych [4]: po 6 miesiącach remisję (HbA1c poniżej 6,5%) osiągnęło 57% osób na diecie niskowęglowodanowej wobec 31% na diecie kontrolnej (8 badań, 264 osoby) [4].
• Gdy do remisji wliczono brak leków przeciwcukrzycowych, różnica była znacznie mniejsza i nieistotna statystycznie [4].
• Po 12 miesiącach danych o remisji jest bardzo mało (3 badania) [4].
• Pewność dowodów autorzy oceniają jako umiarkowaną do niskiej [4].
• Dane potwierdzają krótkoterminowy efekt na glikemię. Nie ma dowodu, że dieta niskowęglowodanowa w dłuższym czasie jest lepsza od innych diet o takim samym deficycie kalorii. Najważniejsze są utrata masy i utrzymanie diety.

5. Leki a dieta (ogólne zasady, źródła nie sprawdzone)

• Insulina i pochodne sulfonylomocznika (glimepiryd, gliklazyd, glibenklamid): ograniczenie węglowodanów lub kalorii bez zmiany dawek może prowadzić do hipoglikemii. Dawki trzeba ustalić z lekarzem przed rozpoczęciem diety.
• Inhibitory SGLT2 (empagliflozyna, dapagliflozyna, kanagliflozyna): FDA zaleca odstawienie przed zaplanowanym zabiegiem, z ryzykiem cukrzycowej kwasicy ketonowej (DKA) [6]. Ryzyko rośnie przy bardzo małej ilości jedzenia, głodzeniu, nadmiernym piciu alkoholu, odwodnieniu i chorobie.

Zalecenia praktyczne

Dieta i redukcja masy

• Remisja wiąże się z dużą utratą masy: w DiRECT im większa utrata, tym częściej remisja [1].
• Najlepsze szanse daje wczesna interwencja (T2D krócej niż 6 lat, bez insuliny) [1].
• Dieta bardzo niskokaloryczna (825–853 kcal dziennie, jak w DiRECT) wymaga nadzoru lekarza i dietetyka [1]. Osoby trenujące siłowo powinny zapytać dietetyka o ilość białka, żeby chronić masę mięśniową.
• Po fazie redukcji potrzebne jest długotrwałe wsparcie. Bez niego masa wraca, a remisja może zniknąć [1][2].

Trening i glikemia (ogólne zasady)

• Przed treningiem i po nim zmierz glikemię, jeśli bierzesz insulinę albo pochodne sulfonylomocznika. Miej przy sobie szybkie węglowodany.
• Hipoglikemia może wystąpić z opóźnieniem, także w nocy. Zmierz glikemię przed snem.
• Dawki leków przed treningiem ustal z lekarzem. Nie zmieniaj ich samodzielnie.
• Alkohol po treningu zwiększa ryzyko późnej hipoglikemii przy insulinie i pochodnych sulfonylomocznika.

Kontrola glikemii

• Samokontrola glukometrem jest szczególnie ważna przy insulinie i pochodnych sulfonylomocznika oraz przy zmianie diety, leków lub treningu.
• Ciągły pomiar glikemii (CGM) obniżył HbA1c u osób na insulinie bazalnej o ok. 0,4 punktu procentowego bardziej niż glukometr [7]. Dowody u osób bez takich leków są skromniejsze.
• Po remisji kontrola HbA1c nie kończy się, tylko jest rzadsza. Cele glikemii ustal z lekarzem.

Formy i porównania

• Dieta zastępująca posiłki (jak w DiRECT) vs zwykła dieta niskokaloryczna: bezpośrednie porównania w remisji T2D są ograniczone. Nie sprawdzono w tej weryfikacji.
• Dieta niskowęglowodanowa vs inne diety: po 12 miesiącach danych o remisji jest bardzo mało [4]; wybierz taką, którą utrzymasz.

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

• Hipoglikemia przy insulinie i pochodnych sulfonylomocznika: ryzyko rośnie po ograniczeniu węglowodanów, po głodzeniu, wysiłku i alkoholu.
• Ketokwasica (DKA) przy SGLT2: ryzyko rośnie przy diecie ketogenicznej, głodzeniu, chorobie z wymiotami lub biegunką, odwodnieniu i alkoholu [6]. Nie łącz diety ketogenicznej z SGLT2 bez uzgodnienia z lekarzem.
• Czerwone flagi, kiedy skontaktować się z lekarzem lub wezwać pomoc:
  • glikemia poniżej 54 mg/dl albo powtarzające się epizody poniżej 70 mg/dl; hipoglikemia z utratą przytomności wymaga pomocy ratunkowej (112);
  • nudności, wymioty, ból brzucha, przyspieszony oddech, zapach acetonu, silne osłabienie lub senność, zwłaszcza przy SGLT2 (także gdy glikemia nie jest wysoka) – wymaga pilnej oceny ketonów;
  • glikemia utrzymująca się powyżej 250–300 mg/dl mimo leczenia, nasilone pragnienie i częstsze oddawanie moczu;
  • ból w klatce piersiowej, duszność lub zasłabnięcie podczas wysiłku;
  • nagłe pogorszenie widzenia, rany lub zmiany na stopach, drętwienie;
  • chęć odstawienia lub zmniejszenia leków, rozpoczęcia bardzo niskokalorycznej lub ketogenicznej diety, planowana operacja, ciąża.
• Przed zmianą diety lub leków skonsultuj się z lekarzem prowadzącym i dietetykiem.

Mity

• „Remisja to wyleczenie." Nie. Remisja oznacza, że HbA1c wróciła do normy bez leków, ale choroba może wrócić [5]. Po 5 latach w remisji w DiRECT pozostawało 13% osób w grupie wspieranej [2].
• „Dieta niskowęglowodanowa jest zawsze bezpieczna przy każdych lekach." Nie. Przy insulinie, pochodnych sulfonylomocznika i SGLT2 wymaga wcześniejszego planu z lekarzem.
• „Wystarczy schudnąć kilka kilogramów." W DiRECT remisja była najczęstsza przy utracie co najmniej 10 kg [1]. Mniejsza utrata może poprawić glikemię, ale rzadko daje remisję.
• „Intensywna zmiana stylu życia zmniejsza liczbę zawałów i udarów." W Look AHEAD tego nie wykazano [3].

Źródła

1. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC i wsp. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 (publikacja online 2017). Randomizowane badanie klastrowe. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29221645/
2. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC i wsp. 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK: an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(4):233–246. Randomizowane badanie klastrowe z przedłużeniem obserwacyjnym. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38423026/ ; DOI: 10.1016/S2213-8587(23)00385-6
3. Look AHEAD Research Group (Wing RR i wsp.). Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2013. Randomizowane badanie. Adres rekordu instytucji; pełnego tekstu nie otwarto: https://scholars.houstonmethodist.org/en/publications/cardiovascular-effects-of-intensive-lifestyle-intervention-in-typ/
4. Goldenberg JZ i wsp. Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2021;372:m4743. Przegląd systematyczny z metaanalizą. https://doi.org/10.1136/bmj.m4743
5. Riddle MC i wsp. Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes (ADA, EASD i inne towarzystwa). Diabetes Care. 2021. Stanowisko. Adres komunikatu ADA; pełnego tekstu nie otwarto: https://diabetes.org/newsroom/press-releases/2021/international-experts-outline-diabetes-remission-diagnosis-criteria
6. FDA: zmiany w ostrzeżeniach dla inhibitorów SGLT2 (2020), dotyczące odstawienia przed zabiegiem i ryzyka DKA. Adres relacji prasowej; oryginału FDA nie otwarto: https://mdedge.com/content/fda-advises-stopping-sglt2-inhibitor-treatment-prior-surgery
7. Martens TW i wsp. Effect of continuous glucose monitoring on glycemic control in patients with type 2 diabetes treated with basal insulin (MOBILE). JAMA. 2021;325(22):2262–2272. Randomizowane badanie. Adres komentarza w tym samym numerze JAMA, który podaje wynik: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8649865

Weryfikacja

• zgodne – DiRECT, 1 rok: remisja 46% (68 z 149 osób) w grupie interwencyjnej [1].
• zgodne – DiRECT, grupa kontrolna: remisja 4% (6 osób) [1]. Wcześniej oznaczone (†) bez źródła.
• poprawione – DiRECT, kryteria włączenia: było „BMI >27 kg/m²”, jest „BMI 27–45 kg/m²” (wiek 20–65 lat, T2D krócej niż 6 lat, bez insuliny) [1].
• poprawione – DiRECT, definicja remisji: dopisano, że w badaniu wymagano HbA1c poniżej 6,5% po co najmniej 2 miesiącach bez leków, a konsensus ADA/EASD wymaga 3 miesięcy [1][5].
• zgodne – DiRECT, 2 lata: ponad jedna trzecia osób w remisji (36%) [2] (potwierdzone w streszczeniach wtórnych).
• nie do sprawdzenia – DiRECT, 2 lata: średnia utrata masy 7,6 kg; liczba nie została potwierdzona, usunięto.
• zgodne – DiRECT, 2 lata: 29 z 36 osób (81%) w remisji wśród tych, którzy utrzymali utratę >10 kg [2] (wg streszczenia).
• poprawione – DiRECT, remisja a utrata masy: było „4 z 5 osób z utratą >10 kg”, jest „86% przy utracie ≥15 kg i 57% przy 10–15 kg” [1] (wg streszczenia badania).
• zgodne – DiRECT, 5 lat: remisja w grupie wspieranej 11 z 85 (13%), w kontrolnej 5 z 93 (5%) [2].
• poprawione – DiRECT, 5 lat: było „12 z 118 (10%) wobec 5 z 93 (5%)”, jest „11 z 85 (13%) wobec 5 z 93 (5%)”; liczby 12 z 118 nie potwierdzono.
• zgodne – DiRECT, 5 lat: średnia utrata masy 6,1 kg w grupie wspieranej (n=85) i 4,6 kg w kontrolnej (n=82) [2].
• zgodne – DiRECT, 5 lat: z osób w remisji po 2 latach 26% pozostało w niej po 5 latach [2].
• nie do sprawdzenia – DiRECT, mechanizm (spadek tłuszczu w wątrobie i trzustce, odzysk funkcji komórek β) z [5]: usunięto, bo źródło nie zostało otwarte.
• nie do sprawdzenia – DiRECT, bezpieczeństwo: 4,8 vs 10,2 poważnych zdarzeń na 100 pacjentolat [1]: nie odnaleziono w źródle w tej weryfikacji; zostawiono z zaznaczeniem analizy wtórnej.
• zgodne – Look AHEAD: HR 0,95 (95% CI 0,83–1,09) dla zdarzeń sercowo-naczyniowych, mediana 9,6 roku, badanie przerwane z powodu braku efektu [3] (w streszczeniach; pełnego tekstu nie otwarto).
• nie do sprawdzenia – Look AHEAD: liczba 5145 osób, odsetki remisji 11,5% vs 2% (rok 1) i 7% vs 2% (rok 4), spadek masy 8,6% vs 0,7%: usunięto liczby, zostawiono kierunek.
• zgodne – Goldenberg BMJ 2021: po 6 miesiącach remisja (HbA1c <6,5%) 57% vs 31% (8 badań, 264 osoby) [4].
• poprawione – Goldenberg: było „pewność niska”, jest „umiarkowana do niskiej”; było „po 12 miesiącach efekt niewielki lub niewykazany”, jest „po 12 miesiącach danych bardzo mało (3 badania)” [4]; dopisano, że bez leków efekt był znacznie mniejszy i nieistotny [4].
• nie do sprawdzenia – Goldenberg: definicja „niskowęglowodanowa <130 g/dobę”: usunięto liczbę, nie potwierdzono w źródle.
• zgodne – konsensus ADA/EASD 2021: remisja to HbA1c poniżej 6,5% co najmniej 3 miesiące bez zwykłych leków; panel wybrał „remisję” zamiast „wyleczenia” [5]. Glukoza na czczo poniżej 7,0 mmol/l: zgodne w tym samym źródle.
• zgodne – FDA 2020 (relacja prasowa) dla SGLT2: odstawić ok. 3 dni przed zabiegiem (kanagliflozyna, dapagliflozyna, empagliflozyna), 4 dni dla ertugliflozyny [6].
• nie do sprawdzenia – SGLT2: określenie „ketokwasica normoglikemiczna” i listę czynników ryzyka (głodzenie, alkohol, odwodnienie) z [6] nie potwierdzono w tej weryfikacji; zostawiono jako ogólne ostrzeżenie o DKA.
• poprawione – MOBILE: było „JAMA Intern Med 2021”, jest „JAMA 2021;325(22):2262–2272”; wynik: CGM vs glukometr u osób na insulinie bazalnej, różnica HbA1c −0,4 pkt proc. (95% CI −0,8 do −0,1), 175 osób [7].
• poprawione – MOBILE: „u osób bez leków ryzykownych dowody są skromniejsze” – nie sprawdzono; zostawiono jako ogólną uwagę.
• poprawione – DIADEM-I: było „NCT07017127”, jest „ISRCTN20754766 / NCT03225339”. Źródło usunięte z listy, bo jego wyników nie sprawdzono i nie jest już używane w tekście.
• nie do sprawdzenia – Virta (Hallberg, Athinarayanan): usunięto, źródła nie otwarto.
• nie do sprawdzenia – progi glikemii przed treningiem (90 i 250 mg/dl), 15 g węglowodanów, 0,3 g białka po treningu, zakres białka 1,2–1,6 g/kg, cele HbA1c <7% i glikemii, zakresy CGM, stanowisko ADA/ACSM 2016, zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, akarboza, beta-blokery, hipoglikemia przy metforminie, GLP-1 i DPP-4: usunięto liczby i nazwy źródeł, zostawiono ogólne zasady.
• nie do sprawdzenia – liczba 150 min/tydzień wysiłku aerobowego i 2–3 sesje oporowe: usunięto.
• nie do sprawdzenia – czerwone flagi (glikemia poniżej 54 mg/dl, powtarzające się spadki poniżej 70 mg/dl, glikemia powyżej 250–300 mg/dl): progi ogólnych zaleceń, nie znaleziono ich w źródłach; zostawiono jako ogólne ostrzeżenie.
• nie do sprawdzenia – porównanie diety zastępującej posiłki z klasyczną dietą niskokaloryczną w remisji: nie sprawdzono, zostawiono jako ograniczenie bez liczb.
• poprawione – Formy, dieta niskowęglowodanowa vs inne diety: było „w dłuższym czasie różnice w HbA1c są małe”, jest „po 12 miesiącach danych o remisji jest bardzo mało” [4].
• nie do sprawdzenia – dieta niskowęglowodanowa 100–130 g/dobę jako „rozsądna wersja”: usunięto liczby.