Brak miesiączki i RED-S: pełny raport

Wniosek

Brak miesiączki przez 3 miesiące lub dłużej albo cykl dłuższy niż 45 dni u aktywnej kobiety to sygnał, żeby zgłosić się do lekarza [2]. Najczęstszym wyjaśnieniem u trenującej kobiety jest czynnościowy podwzgórzowy brak miesiączki (FHA) wywołany niską dostępnością energii (LEA), czyli podstawą RED-S [2,6]. Brak miesiączki nie zawsze oznacza RED-S, a RED-S obejmuje więcej układów niż sam cykl [7]. Podstawą leczenia jest przywrócenie dostępności energii, czyli zwykle więcej jedzenia i/lub mniej treningu [11]. Diagnostyką i ewentualnym leczeniem zajmuje się lekarz, najlepiej zespół: lekarz sportowy, dietetyk sportowy, fizjolog lub psycholog [11].

Poziom dowodów

B. Związek LEA ze skutkami zdrowotnymi i wynikami opiera się głównie na badaniach przekrojowych i obserwacyjnych, zebranych w przeglądach systematycznych [3]. Zalecenia dotyczące terapii hormonalnej i rPTH są słabe, oparte na dowodach niskiej lub bardzo niskiej jakości [2].

Ograniczenia tego przeglądu:

• Nie wszystkie źródła udało się otworzyć. Przy części prac podaję tylko tytuł, rok lub opis, bez liczb z treści. Szczegóły oznaczone jako „nie do sprawdzenia” pominięto w głównym tekście.
• Nie ustaliłem, jak szybko po przywróceniu energii wraca miesiączka i płodność. Tych danych nie ma w sprawdzonych źródłach.

Co mówią badania

Czy brak miesiączki = RED-S?

• Brak miesiączki jest jednym z klasycznych wskaźników, ale nie jest konieczny do rozpoznania RED-S [7].
  • Wytyczne Endocrine Society opisują FHA jako brak miesiączki wywołany czynnościowo, nie organicznie [2].
  • Dostępność energii, a nie sam wysiłek, jest głównym czynnikiem przyczynowym zaburzeń miesiączkowania u sportsmenek. Tak wnioskuje przegląd narracyjny z 2026 r. (to przegląd narracyjny, więc dowód jest słabszy) [6].
• Kobieta nie musi być chuda. Według Gordon, przewodniczącej zespołu wytycznych, przekonanie, że FHA dotyczy tylko osób z niedowagą, jest błędne. Może wystąpić także u kobiet z prawidłową masą ciała [1].
• IOC 2023 ujmuje REDs szerzej niż „triadę". Opisuje niską dostępność energii jako spektrum i wprowadza model konceptualny, narzędzie REDs CAT2 oraz wpływ niskiej podaży węglowodanów [7].

Jak rozpoznać niską dostępność energii

• Próg kliniczny LEA to mniej niż 30 kcal na kg beztłuszczowej masy ciała na dobę. Tak podaje przegląd dotyczący mężczyzn [8].
• Metaanaliza z 2025 r. sugeruje kwestionariusz LEAF-Q do wykrywania zagrożonych sportowców [3].
• IOC 2023 proponuje narzędzie REDs CAT2 do oceny klinicznej [7].

Skutki

• Częstość (obserwacyjnie):
  • Metaanaliza 59 badań: LEA u 2737 z 6118 sportowców (44,7%); u 44,2% kobiet i 49,4% mężczyzn [3]. To głównie badania przekrojowe z różnymi definicjami, więc liczby są orientacyjne.
  • W lekkoatletyce FHA opisano u ok. 60% elitarnych biegaczek średnio- i długodystansowych oraz u ok. 23% sprinterek [11].
• Kości:
  • Większość badań w metaanalizie wskazuje na gorszą kondycję kości i wyższe ryzyko urazów kostnych (stress fractures) przy LEA [3]. Nie podaję liczb bezwzględnych, bo nie udało się ich zweryfikować.
• Hormony:
  • W przeglądzie z 2026 r. LEA wiąże się z zaburzeniami osi podwzgórze-przysadka-jajniki i wygaszeniem pulsacyjnego wydzielania GnRH i LH [6].
• Wyniki sportowe:
  • Metaanaliza wskazuje na gorsze wyniki wytrzymałościowe i biegowe, słabszą odpowiedź na trening, mniejszą moc i zwinność oraz więcej nieobecności z powodu chorób. Dla ogólnego ryzyka urazów wyniki były mieszane [3].
• Mężczyźni: LEA w badaniach przekrojowych dotyczyła ok. 25% biegaczy średnio- i długodystansowych oraz chodziarzy i ok. 70% kolarzy. Przegląd obejmował 3 badania randomizowane i 7 przekrojowych [8].

Odbudowa cyklu i płodność

• Wytyczne zalecają leczenie wielospecjalistyczne: medyczne, dietetyczne i psychologiczne [2].
• Przy chęci zajścia w ciążę, po pełnej diagnostyce płodności, pierwszą linią jest pulsacyjne podawanie GnRH. Zalecenie jest słabe, oparte na dowodach bardzo niskiej jakości [2].
• Czas powrotu miesiączki i płodności: nie do sprawdzenia (patrz niżej).

Zalecenia praktyczne (trening, dieta, zdrowie)

1. Nie diagnozuj się sama. Przy braku miesiączki przez 3 miesiące lub więcej, albo cyklu dłuższym niż 45 dni, zgłoś się po diagnostykę [2].
2. Diagnostykę prowadzi lekarz. Lista konkretnych badań w sprawdzonych źródłach nie została potwierdzona (patrz „Nie do sprawdzenia”).
3. Podstawa leczenia: więcej energii. Zwiększenie dostępności energii, czyli więcej jedzenia i/lub mniej treningu, to podstawowe działanie [11]. Zmiany wprowadzaj z dietetykiem sportowym.
4. Nie przerywaj treningu bez potrzeby. Wytyczne dopuszczają zmodyfikowany wysiłek zamiast całkowitego odpoczynku [2].
5. Leczenie hormonalne (tylko pod opieką lekarza):
   • Gdy po próbie zmian w jedzeniu, psychice i/lub treningu miesiączka nie wraca, wytyczne sugerują krótkotrwałą terapię przezskórnym estradiolem z cyklicznym progestagenem. Nie zaleca się tabletek antykoncepcyjnych ani etynyloestradiolu (zalecenie słabe, dowody niskiej jakości) [2].
   • Przy opóźnionym gojeniu złamań rozważa się krótkotrwale rekombinowany parathormon rPTH 1-34 (zalecenie słabe, dowody bardzo niskiej jakości) [2].
6. Edukacja żywieniowa to podejście, które ma badania nad zapobieganiem LEA u sportowców [16]. Liczb z tego przeglądu nie potwierdzono.

Formy i porównania

• FHA a inne przyczyny braku miesiączki: wytyczne wymagają wykluczenia innych przyczyn przed rozpoznaniem FHA. Konkretna lista wykluczeń nie została potwierdzona w sprawdzonych źródłach.
• Tabletki antykoncepcyjne a przezskórny estradiol: wytyczna zaleca estradiol przezskórny z progestagenem zamiast tabletek [2].
• Triada sportsmenki a RED-S: RED-S obejmuje więcej układów niż triada i dotyczy też mężczyzn [7,8].

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

Czerwone flagi: idź do lekarza, jeśli:

• brak miesiączki trwa 3 miesiące lub dłużej, albo cykl przekracza 45 dni [2];
• pojawia się ból kości przy obciążeniu lub złamanie zmęczeniowe (ogólna zasada, nie do sprawdzenia w pobranych źródłach);
• kobieta jest w ciąży lub nie można jej wykluczyć (ogólna zasada, nie do sprawdzenia w pobranych źródłach);
• pojawiają się objawy zaburzeń odżywiania, np. przymus kontroli jedzenia albo wymioty (ogólna zasada, nie do sprawdzenia w pobranych źródłach).

Ryzyka terapii: estrogenoterapia i inne leki hormonalne tylko pod opieką lekarza. Dane o bezpieczeństwie i interakcjach nie zostały potwierdzone.

Mity

• „Brak miesiączki u sportsmenki jest normalny i świadczy o dobrej formie." Nie. To sygnał niedoboru energii, a nie adaptacji [2,6].
• „FHA dotyczy tylko osób z niedowagą." Nie. Może wystąpić u kobiet z prawidłową masą ciała [1].
• „Tabletki antykoncepcyjne rozwiążą problem." Wytyczne zalecają zamiast nich przezskórny estradiol z progestagenem [2]. Tabletka nie usuwa przyczyny.
• „RED-S to tylko problem kobiet." Nie. Dotyczy też mężczyzn [8].
• „Brak miesiączki = brak płodności." Wytyczne przewidują leczenie płodności w FHA po pełnej diagnostyce [2]. Czasu powrotu płodności nie podaję, bo nie udało się go potwierdzić.

Nie do sprawdzenia

Poniższe punkty nie zostały potwierdzone w otwartych źródłach i zostały usunięte z głównego tekstu lub oznaczone:

• Konkretna lista badań (test ciążowy, hormony tarczycy, prolaktyna, LH, FSH, estradiol, AMH, USG miednicy, test z progesteronem) według wytycznych i przeglądu Mayo [2,5].
• Dodatkowe badania (DXA, morfologia, ferrytyna, elektrolity, witamina D, EKG, androgeny przy podejrzeniu PCOS).
• Wartość „optymalnej" dostępności energii około 45 kcal/kg beztłuszczowej masy na dobę (wg IOC 2018, nie na liście źródeł) oraz zakres 30–45 kcal/kg dla redukcji.
• Ilość kalorii do dodania (np. o 10–20%).
• Czas powrotu miesiączki po przywróceniu energii i masy ciała.
• Czy owulacja może wystąpić przed pierwszą miesiączką.
• Czy tabletki antykoncepcyjne powodują krwawienie z odstawienia, które nie oznacza powrotu cyklu.
• Wpływ treningu siłowego na kości przy LEA.
• Wskaźniki pośrednie (np. spadek tempa metabolizmu spoczynkowego) i ich swoistość.
• Zmiany NTX i CTX (markery resorpcji kości) w przeglądzie z 2024 r. [4].
• Opisy treści przeglądów: [4,9,12,13,14,15,16,17,18]. Tytuły i identyfikatory zgadzają się, ale nie czytałem wyników.

Źródła

1. Healio / Endocrine News. Endocrine Society issues clinical practice guideline on functional hypothalamic amenorrhea (relacja prasowa o wytycznej, 2017; wypowiedź C. Gordon). https://www.healio.com/news/endocrinology/20170327/endocrine-society-issues-clinical-practice-guideline-on-functional-hypothalamic-amenorrhea; oraz komunikat Endocrine Society: https://www.endocrine.org/news-and-advocacy/news-room/2017/endocrine-society-experts-issue-clinical-practice-guideline-on-hypothalamic-amenorrhea
2. Gordon CM, Ackerman KE, Berga SL, Kaplan JR, Mastorakos G, Misra M, Murad MH, Santoro NF, Warren MP. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2017;102(5):1413–1439. Wytyczne kliniczne (stopnie GRADE). https://academic.oup.com/jcem/article/102/5/1413/3077281
3. Gallant TL, Ong LF, Wong L, Sparks M, Wilson E, Puglisi JL, Gerriets VA. Low Energy Availability and Relative Energy Deficiency in Sport: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med 2025;55(2):325–339. Przegląd systematyczny z metaanalizą (59 badań). https://doi.org/10.1007/s40279-024-02130-0
4. Angelidi AM i wsp. Relative Energy Deficiency in Sport (REDs): Endocrine Manifestations, Pathophysiology and Treatments. Endocrine Reviews 2024. Przegląd (przeczytałem tylko tytuł i opis). https://doi.org/10.1210/endrev/bnae011
5. Functional Hypothalamic Amenorrhea: Recognition and Management of a Challenging Diagnosis. Mayo Clin Proc 2023. Przegląd (nie otwarty; autorów nie ustaliłem). https://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(23)00282-3/fulltext
6. Szulim J, Petelicki K, Biełanowicz E, Tora A, Barszcz A, Pondo W. Low energy availability as a key factor in exercise-induced menstrual dysfunction – a narrative review. Quality in Sport 2026;56:72575. Przegląd narracyjny. https://apcz.umk.pl/QS/article/view/72575
7. Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM i wsp. 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med 2023 (doi:10.1136/bjsports-2023-106994). Stanowisko konsensusowe (przeczytałem streszczenia, nie pełny tekst). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37752011/
8. McGuire A, Warrington GD, Doyle L. Low energy availability in male athletes: A systematic review of incidence, associations, and effects. Transl Sports Med 2020;3(3):173–187. Przegląd systematyczny (3 badania randomizowane i 7 przekrojowych). https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/tsm2.140
9. Yes: Relative Energy Deficiency in Sport (REDs) Does Exist! Komentarz z 2025 r. (przeczytałem tylko tytuł). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40307664/
10. Markers of Low Energy Availability in Overreached Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med 2022. Przegląd systematyczny z metaanalizą (nie otwarty). https://doi.org/10.1007/s40279-022-01723-x
11. Melin A, Heikura IA, Tenforde A, Mountjoy M. Energy Availability in Athletics: Health, Performance, and Physique. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2019;29(2). Przegląd narracyjny (przeczytałem abstrakt). https://journals.humankinetics.com/view/journals/ijsnem/29/2/article-p152.xml
12. Low Energy Availability and Its Impact on Bone Health and Metabolism in Athletes: A Narrative Review. Przegląd narracyjny (nie otwarty; rok i autorzy nie ustaleni). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12849792/
13. Hegarty S i wsp. Exploring the associations between low energy availability and mental health among university athletes: A systematic literature review. J Sports Sci 2026. Przegląd systematyczny (nie otwarty). https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02640414.2026.2717966
14. ES Functional Hypothalamic Amenorrhea Guideline Summary (Guideline Central). Streszczenie wytycznych [2] (nie otwarte). https://www.guidelinecentral.com/guideline/22092/
15. Pharmacological vs non-pharmacological treatment in the management of Relative Energy Deficiency in Sport. medRxiv 2025 (preprint; widziany tylko opis metod, bez wyników). https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2025.07.18.25331767.full.pdf
16. Nutrition educational interventions for athletes related to low energy availability: a systematic review. Przegląd systematyczny (nie otwarty). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11828352/
17. Grabia M, Perkowski J, Socha K, Markiewicz-Żukowska R. Female Athlete Triad and Relative Energy Deficiency in Sport (REDs): Nutritional Management. Nutrients 2024;16(3):359. Przegląd narracyjny (nie otwarty). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10857508/
18. Low Energy Availability in Athletes 2020: An Updated Narrative Review of Prevalence, Risk, Within-Day Energy Balance, Knowledge, and Impact on Sports Performance. Przegląd narracyjny (nie otwarty). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7146210/

Weryfikacja

• zgodne – [3] Gallant 2025: 59 badań, 6118 sportowców, LEA u 2737 (44,7%); kobiety 44,2%, mężczyźni 49,4%.
• poprawione – [3] było „Metaanaliza z 2024 r. sugeruje LEAF-Q”, jest „Metaanaliza z 2025 r.”; sugestia LEAF-Q potwierdzona.
• usunięto – [3] było „Ryzyko REDs miało 460 z 730 osób (63,0%)”: nie potwierdzono tej liczby.
• zgodne – [3] większość badań wskazuje na gorszą kondycję kości i wyższe ryzyko urazów kostnych przy LEA (bez liczb bezwzględnych).
• zgodne – [2] rekomendacja 1.2: diagnostyka przy braku miesiączki ≥3 miesiące lub cyklu >45 dni (słaba rekomendacja, niska jakość dowodów).
• zgodne – [2] rekomendacja 3.6: krótkotrwały przezskórny estradiol z cyklicznym progestagenem, nie tabletki antykoncepcyjne ani etynyloestradiol (słaba rekomendacja, niska jakość dowodów); poziom „B” pozostaje jako ogólna ocena.
• poprawione – [2] rPTH 1-34 (rek. 3.8): było „przy bardzo niskim BMD i opóźnionym gojeniu złamań”, jest „przy opóźnionym gojeniu złamań” (słaba rekomendacja, bardzo niska jakość dowodów).
• poprawione – [2] płodność (rek. 3.9): było „pierwszą linią pulsacyjne GnRH, następnie gonadotropiny i indukcja owulacji”, jest „pierwszą linią pulsacyjne GnRH” (po pełnej diagnostyce; słaba rekomendacja, bardzo niska jakość dowodów); gonadotropiny i indukcja usunięte.
• zgodne – [1] Gordon: FHA nie dotyczy tylko osób z niedowagą (wypowiedź w materiałach Endocrine Society).
• zgodne – [11] Melin 2019: ok. 60% elitarnych biegaczek średnio- i długodystansowych i ok. 23% sprinterek (abstrakt). Poprawione dane bibliograficzne: autorzy Melin A, Heikura IA, Tenforde A, Mountjoy M; brak stron w tekście.
• poprawione – progi EA: było „<30 kcal/kg FFM [8]” i „30–45 wg IOC 2023 [7]”, jest „<30 kcal/kg LBM na dobę jako próg kliniczny [8]”. Wartość 45 kcal/kg jako optymalna pochodzi z IOC 2018 i nie jest zaliczona do źródeł; zakres 30–45 przypisany do IOC 2023 usunięto.
• poprawione – [7] było „nowo dodano zaburzenia snu, zahamowanie wzrostu i nietrzymanie moczu”: nie potwierdzono; potwierdzono model konceptualny, spektrum LEA, narzędzie REDs CAT2 i wpływ niskiej podaży węglowodanów.
• zgodne – [6] Szulim 2026: przegląd narracyjny, Quality in Sport 56:72575; dostępność energii jako główny czynnik zaburzeń miesiączkowania po wysiłku.
• zgodne – [8] McGuire 2020: LEA u ok. 25% biegaczy średnio- i długodystansowych oraz chodziarzy i u ok. 70% kolarzy (badania przekrojowe); 3 RCT i 7 przekrojowych; autorzy i rok poprawione.
• poprawione – [4] Endocrine Reviews 2024: autorzy Angelidi AM i wsp., tytuł i DOI zgodne. Stwierdzenie o NTX i CTX nie do sprawdzenia, usunięte.
• nie do sprawdzenia – [10] „u 50% grup z gorszymi wynikami ≥2 markery LEA”: nie otwarto pracy; zdanie usunięto.
• nie do sprawdzenia – [5] lista badań i zdanie o pomiarze EA; nie otwarto pracy. Wykluczenia i badania usunięto do sekcji „Nie do sprawdzenia”.
• nie do sprawdzenia – [9], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]: otwarto tylko tytuły lub opisy; liczby i wnioski z treści usunięto.
• nie do sprawdzenia – czas powrotu miesiączki i płodności (brak danych w sprawdzonych źródłach).
• nie do sprawdzenia – czerwone flagi bez cytatu (ból kości, ciąża, zaburzenia odżywiania) oznaczono jako ogólne zasady.