Po zerwaniu więzadła krzyżowego przedniego (ACL) u młodych aktywnych osób rehabilitacja z możliwością późniejszej operacji dała po 2 i 5 latach podobne wyniki jak wczesna operacja, choć ok. połowa i tak się operowała; po rekonstrukcji o powrocie do sportu z gwałtownymi zwrotami powinny decydować kryteria siły i skoków (co najmniej 90% zdrowej nogi) oraz czas ok. 9 miesięcy i więcej. Przy zwyrodnieniowym rozerwaniu łąkotki operacja nie była lepsza niż pozorowana operacja ani niż kilkanaście tygodni ćwiczeń.
Umiarkowane dowody: kilka badań randomizowanych albo niejednoznaczne metaanalizy. Jak oceniamy badania
Zwyrodnieniowe rozerwanie łąkotki (zwykle po 35. roku życia, bez wyraźnego urazu): operacja artroskopowa nie była lepsza niż pozorowana operacja (146 osób), a po 2 latach wyniki po 12 tygodniach nadzorowanych ćwiczeń (140 osób) i po 8 tygodniach fizjoterapii (321 osób) były podobne jak po operacji; od 19% do 30% osób z grup ćwiczeń zdecydowało się jednak potem na operację.
Wytyczne BMJ (przegląd 13 badań) zdecydowanie odradzają artroskopię u niemal wszystkich osób z chorobą zwyrodnieniową kolana, w tym ze zwyrodnieniowym rozerwaniem łąkotki; jedyny możliwy wyjątek to prawdziwa blokada, gdy nie da się do końca wyprostować kolana. Konsens europejski także odradza operację jako pierwsze leczenie i uznaje ją dopiero po nieskutecznym leczeniu zachowawczym.
Po zerwaniu ACL u młodych aktywnych osób rehabilitacja z możliwością późniejszej operacji dała po 2 i 5 latach podobne wyniki jak wczesna rekonstrukcja (121 osób); po 2 latach 39% grupy rehabilitacyjnej miało operację, a po 5 latach 51%. W drugim badaniu (167 osób) wczesna operacja dała po 2 latach nieco lepszy wynik, a połowa grupy rehabilitacyjnej nie potrzebowała operacji. Zbiorcza analiza Cochrane oceniła pewność dowodów jako niską.
Wytyczne amerykańskich ortopedów (AAOS 2022) preferują wczesną rekonstrukcję przy ostrym, izolowanym zerwaniu, bo ryzyko dodatkowego uszkodzenia chrząstki i łąkotki zaczyna rosnąć w ciągu 3 miesięcy; zalecają też autoprzeszczep zamiast przeszczepu od dawcy i nie zalecają profilaktycznych stabilizatorów ani rutynowych stabilizatorów po operacji.
Do rozpoznania zerwania ACL najpierw wykonuje się test Lachmana (wykrywa ok. 85% zerwań, a u ok. 94% osób bez zerwania wychodzi ujemny); test pivot shift wykrywa tylko ok. 24% zerwań, ale rzadko daje fałszywe wyniki dodatnie.
Do jakiegokolwiek sportu po rekonstrukcji wraca 82% osób, do poziomu sprzed urazu 63%, do sportu wyczynowego 44%; często przeszkadza strach przed ponownym urazem. Ponownego urazu ACL doznaje 15% operowanych, a poniżej 25. roku życia po powrocie do sportu prawie 1 na 4.
Przed rekonstrukcją warto ćwiczyć (prehabilitacja): w badaniach 4–6 tygodni, ok. 4 sesji tygodniowo, siła 3 × 12 lub 3–4 × 6–8 powtórzeń, ciężar rośnie o 10–15% tygodniowo lub gdy uda się 2 powtórzenia więcej, plus trening równowagi. Po 2 latach osoby z prehabilitacją częściej wracały do sportu sprzed urazu (72% vs 63%), ale to badanie obserwacyjne i przegląd 6 małych badań.
Po rekonstrukcji rehabilitacja ma trwać 9–12 miesięcy i opierać się na kryteriach, nie na kalendarzu: w fazie pośredniej ok. 80% siły czworogłowego i skoków zdrowej nogi, w późnej 90%; dopiero potem powrót etapami (bez kontaktu, pełny trening, ograniczona liczba minut meczu, pełna gra).
Powrót do sportu z gwałtownymi zwrotami przed 9. miesiącem wiązał się z większą liczbą ponownych urazów: każdy miesiąc opóźnienia do 9. miesiąca zmniejszał częstość ponownych urazów o 51%, a niespełnienie kryteriów siły i skoków oznaczało ok. 4-krotnie większe ryzyko zerwania przeszczepu (u zawodowych piłkarzy zerwało 16,5% z 158). Zbiorcza analiza pokazuje jednak, że trafność testów jest niejednoznaczna.
Ćwiczenia w łańcuchu otwartym (prostowanie nogi) i zamkniętym (przysiad, wyciskanie) po rekonstrukcji dają podobne wyniki; w małej próbie trening z ograniczeniem przepływu krwi przy 30% ciężaru maksymalnego 2 razy w tygodniu przez 8 tygodni dawał siłę taką jak ciężki trening przy 70%, z mniejszym bólem.
Szycie łąkotki: niepowodzeń (reoperacja lub niepowodzenie kliniczne) było 23,1% po co najmniej 5 latach; do gry wracało 71–100% osób, do poziomu sprzed urazu 54–93%, po 3–10 miesiącach. Protokoły przyspieszone nie miały większego odsetka niepowodzeń niż ostrożne, ale dowody są słabe.
Konsens ekspertów (67 osób) po szyciu łąkotki: przy złożonych rozerwaniach 4–6 tygodni ograniczonego obciążania i zgięcie do 90°; głębokich przysiadów, skoków i rotacji unikać co najmniej 4 miesiące; mini przysiady do 30° w tygodniach 4–8, do 45° w 8–12 i do 60–90° w 13–16 (po szyciu pionowym podłużnym); po samym wycięciu łąkotki obciążanie od początku. Większość stwierdzeń ma niski poziom dowodów.
Przy zwyrodnieniowym rozerwaniu (zwykle po 35. roku życia, bez wyraźnego urazu) zwykle nie. Operacja nie była lepsza niż pozorowana operacja (146 osób) ani niż ćwiczenia: w badaniu 140 osób wynik po 2 latach był podobny, a w badaniu 321 osób fizjoterapia nie ustępowała operacji. Wytyczne BMJ zdecydowanie odradzają artroskopię w chorobie zwyrodnieniowej kolana; wyjątek to prawdziwa blokada kolana.
Wytyczne BMJ wskazują jako jedyny możliwy wyjątek prawdziwą blokadę, gdy nie da się do końca wyprostować kolana. Konsens ESSKA zaleca rozważyć operację po standaryzowanej ocenie, gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło zadowalającego efektu. Obie zasady dotyczą rozerwań zwyrodnieniowych, a nie świeżych urazów młodych sportowców.
Nie zawsze. U młodych aktywnych osób rehabilitacja z możliwością późniejszej operacji dała po 2 i 5 latach podobne wyniki jak wczesna rekonstrukcja, ale po 5 latach 51% grupy rehabilitacyjnej i tak miało operację. W drugim badaniu (167 osób) połowa grupy rehabilitacyjnej nie potrzebowała operacji, a wczesna operacja dała po 2 latach nieco lepszy wynik o niejasnym znaczeniu. Wytyczne AAOS preferują wczesną rekonstrukcję przy ostrym, izolowanym zerwaniu; decyzję podejmij z ortopedą.
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i badaniu kolana. Test Lachmana wykrywa ok. 85% zerwań i u ok. 94% osób bez zerwania wychodzi ujemny; test pivot shift wykrywa tylko ok. 24% zerwań, ale rzadko daje fałszywie dodatni wynik. O rezonansie decyduje lekarz.
Do sportu z gwałtownymi zwrotami nie wcześniej niż po 9 miesiącach i dopiero po spełnieniu kryteriów. Każdy miesiąc opóźnienia do 9. miesiąca zmniejszał częstość ponownych urazów o 51%. Wytyczne holenderskie zalecają rehabilitację przez 9–12 miesięcy, a konsens ekspertów mówi o powrocie do sportu po 12 miesiącach i więcej.
W analizie 48 badań (5770 osób) do jakiegokolwiek sportu wróciło 82%, do poziomu sprzed urazu 63%, a do sportu wyczynowego 44%. Najczęstszą przyczyną ograniczania sportu był strach przed ponownym urazem.
