Kontuzja: ostra faza, ból i powrót do treningu: pełny raport

Wniosek

Po urazie tkanek miękkich (skręcenie, naciągnięcie, przeciążenie ścięgna) nie ma dobrych dowodów, że klasyczne „RICE” (odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie) przyspiesza gojenie; zalecenia ewoluują w stronę krótkiej ochrony (1–3 dni), wczesnego, kontrolowanego ruchu i stopniowego zwiększania obciążenia pod kontrolą bólu. Ból podczas ćwiczeń do umiarkowanego poziomu (w praktyce klinicznej do ok. 5 na 10, ustępujący w ciągu doby) nie pogarszał wyników w badaniach nad ścięgnami, a nadmierne unikanie obciążenia nie jest lepsze. Obrazowanie (USG, rezonans) jest często zbędne, bo zmiany „zwyrodnieniowe” widać też u osób bez bólu, natomiast przy urazie kostki lub stopy reguły ottawskie dobrze wykluczają złamanie. Przy deformacji, braku możliwości obciążenia, drętwieniu, sinicy lub gorączce idź do lekarza lub na SOR; decyzje o leczeniu i powrocie do sportu ustal z lekarzem prowadzącym lub fizjoterapeutą.

Poziom dowodów

C. Ocena zbiorcza; poziom różni się w zależności od podtematu:

• B: reguły ottawskie do wykluczania złamań kostki i śródstopia (przegląd systematyczny 27 badań, 15 581 pacjentów) [18]; częstość zmian na obrazach u osób bez bólu (przeglądy systematyczne badań przekrojowych) [15,16]; NLPZ a paracetamol w ostrych urazach tkanek miękkich (Cochrane, 16 badań; pewność niska do umiarkowanej, bez różnic w bólu) [8].
• C: PEACE & LOVE (artykuł redakcyjny oparty na opinii ekspertów i przeglądach, bez nowych badań) [1,2,3]; lód i RICE (przeglądy badań niskiej jakości, wniosek: „niewystarczające dowody”) [4,5]; wczesne ćwiczenia a PRICE po skręceniu kostki (jedno badanie z losowym przydziałem, 101 osób) [6]; monitorowanie bólu (jedno małe badanie z losowym przydziałem, 38 osób, i opis protokołu w innym, 40 osób) [11,12]; kryteria powrotu do sportu (kohorta, 106 osób, i uzgodnienia ekspertów) [21,22,24]; psychologia kontuzji (11 badań, 983 sportowców, wstępne) [23]; żywienie w czasie kontuzji (przegląd narracyjny, badania małe) [26,30,31].
• D: brak dobrych dowodów, że lód przyspiesza gojenie [4,5]; brak dowodu, że wcześniejsza rehabilitacja mięśnia skraca gojenie w badaniu z losowym przydziałem na 50 osobach (siła taka sama w obu grupach) [14].

Ograniczenia przeglądu: pełnego tekstu artykułu Dubois i Esculier (BJSM 2020) nie udało się otworzyć (serwery BMJ odmawiają dostępu); jego opis pochodzi z bloga BJSM i streszczenia wtórnego niemieckiego magazynu zdrowotnego [2,3]. Progów bólu 3–5 na 10 nie znalazłem w abstraktach pracy Silbernagel 2007; regułę „do 5 na 10, ustępujący w ciągu 24 godzin” sprawdziłem w opisie protokołu w badaniu z 2021 r. [12]. Całość oparta na abstraktach i stronach informacyjnych; strony NHS to materiały dla pacjentów, nie badania.

Co mówią badania

1. Ostra faza: PEACE & LOVE, RICE i lód

• PEACE & LOVE (Dubois i Esculier 2020, artykuł redakcyjny BJSM, bez nowych badań). PEACE dotyczy pierwszych dni: Protection (ochrona, ograniczenie obciążenia i ruchów nasilających ból, zwykle 1–3 dni), Elevation (uniesienie), Avoid anti-inflammatories (unikanie leków przeciwzapalnych i, wg autorów, lodu), Compression (ucisk bandażem), Education (edukacja). LOVE to faza późniejsza: Load (stopniowe obciążanie bez bólu, potem do granicy bólu), Optimism (optymizm), Vascularisation (ćwiczenia sercowo-naczyniowe bez bólu, np. rower stacjonarny, pływanie), Exercise (ćwiczenia ruchomości, siły i koordynacji). Autorzy piszą, że RICE, PRICE i podobne skróty skupiają się na ostrym etapie i pomijają dalsze fazy gojenia, a leki przeciwzapalne „mogą nie należeć do standardowego postępowania” w urazach tkanek miękkich, bo mogą szkodzić naprawie tkanek [1,2,3]. Pełnego tekstu nie otwarto; autorzy w tekście powołują się m.in. na przegląd van den Bekeroma 2012 i wytyczne Vuurberga 2018 [2].
• Dowody dla RICE (van den Bekerom 2012, przegląd systematyczny). 11 badań z losowym przydziałem, 868 pacjentów z ostrym skręceniem kostki: dowody z badań z losowym przydziałem są niewystarczające, by ocenić skuteczność RICE (nie podano wyników dla poszczególnych elementów) [4].
• Lód (Bleakley 2004, przegląd systematyczny). 22 badania z losowym przydziałem, średnia jakość 3,4 na 10: dowody marginalne, że lód łączony z ćwiczeniami działa najlepiej po skręceniu kostki i po operacjach; nie ustalono najlepszego sposobu ani czasu stosowania; wniosek: potrzebne lepsze badania [5].
• NHS (strona informacyjna). Zaleca PRICE „w pierwszych 2–3 dniach”: lód do 20 minut co 2–3 godziny, odpoczynek, ucisk i uniesienie; ruch, gdy można poruszać kończyną bez bólu; większość osób czuje się lepiej po ok. 2 tygodniach; przez dwa pierwsze dni unikaj ciepła, alkoholu i masażu; intensywnego wysiłku, np. biegu, unikaj do 8 tygodni [9]. Przy zapaleniu ścięgna NHS także zaleca odpoczynek i lód przez 2–3 dni oraz paracetamol lub ibuprofen [10]. Wniosek: oficjalne zalecenia pacjentom i PEACE & LOVE różnią się co do lodu i leków, a dowody są słabe po obu stronach.

2. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne

• Cochrane 2015 (Jones i wsp.). Doustne NLPZ a inne leki przeciwbólowe w ostrych urazach tkanek miękkich (skręcenia, naciągnięcia, stłuczenia do 48 godzin od urazu): 16 badań, 2144 osoby (głównie młodzi dorośli, 7 badań o skręceniu kostki). NLPZ a paracetamol (9 badań, 991 osób): brak klinicznie istotnej różnicy w bólu w ciągu 24 godzin, w dniach 1–3 i po 7 dniach (pewność umiarkowana do niskiej); NLPZ częściej powodowały dolegliwości żołądkowo-jelitowe (u 16 na 1000 przy paracetamolu, o ok. 13 na 1000 więcej przy NLPZ; pewność niska). Wniosek: leki przeciwbólowe działają podobnie, więc wybór zależy od ryzyka działań niepożądanych [8].
• Wytyczne dotyczące skręcenia kostki (Vuurberg 2018, BJSM). NLPZ mogą zmniejszać ból i obrzęk, ale niosą powikłania i „mogą spowalniać naturalne gojenie”, więc stosuj je ostrożnie [7].
• NLPZ a zrost kości: zob. raport o złamaniach (dowody sprzeczne, ryzyko głównie przy wyższych dawkach i długim stosowaniu).

3. Odpoczynek a wczesny ruch (optymalne obciążenie)

• Bleakley 2010 (BMJ, badanie z losowym przydziałem). 101 osób ze skręceniem kostki stopnia 1 lub 2: wczesne ćwiczenia terapeutyczne („przyspieszona rehabilitacja”) a postępowanie PRICE (ochrona, odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie). Funkcja kostki w pierwszych 2 tygodniach lepsza w grupie ćwiczeń (po 1. tygodniu o 5,28 pkt; po 2. o 4,92 pkt na skali funkcji dolnej kończyny); bez różnic w bólu i obrzęku; ponowne skręcenia u 4% w każdej grupie (po 2 osoby). Szczegółów ćwiczeń i lodu w abstrakcie nie podano [6].
• Wytyczne 2018 (Vuurberg). Krótkie unieruchomienie może zmniejszać ból i obrzęk, ale po ostrym zerwaniu więzadła najlepiej działa taśma lub orteza z programem ćwiczeń; nadzorowane ćwiczenia są lepsze niż zabiegi bierne; leczenie operacyjne tylko po nieskutecznym leczeniu ćwiczeniami [7].
• Naciągnięcie mięśnia (Bayer 2018, badanie z losowym przydziałem). 50 rekreacyjnych sportowców z poważnym naciągnięciem w udzie lub łydce, wcześniejsza a opóźniona rehabilitacja: siła w obu grupach taka sama we wszystkich pomiarach (po 5 tygodniach, 3 i 6 miesiącach); we wczesnej grupie tendencja do mniejszego bólu i większej pewności siebie, bez istotności; jedno ponowne uszkodzenie. Wniosek autorów: wczesna rehabilitacja nie skróciła strukturalnej ani funkcjonalnej odbudowy [14].

4. Model monitorowania bólu i dopuszczalny ból

• Silbernagel 2007 (badanie z losowym przydziałem, ścięgno Achillesa). 38 osób: grupa kontynuująca bieganie i skakanie z monitorowaniem bólu (19 osób) a „aktywny odpoczynek” bez tych aktywności przez 6 tygodni (19 osób), przy tym samym programie wzmacniania. Poprawa w obu grupach, bez różnic: ocena VISA-A 57 → 85 vs 57 → 91 po 12 miesiącach. Wniosek: kontynuacja aktywności z monitorowaniem bólu nie szkodziła. Abstrakt nie podaje progu bólu [11].
• Habets 2021 (badanie z losowym przydziałem, 40 osób). Przewlekła tendinopatia Achillesa: trening ekscentryczny Alfredsona (opuszczanie pięty na krawędzi schodka, 2 razy dziennie, 3 serie po 15 powtórzeń z prostym i 3 serie po 15 ze zgiętym kolanem, obciążenie dokładane po 5 kg, ból podczas ćwiczeń dozwolony) vs program Silbernagel (raz dziennie 3 serie po 15 powtórzeń, od ćwiczeń na dwóch nogach do jednej, potem na krawędzi schodka, 12 tygodni); VISA-A po roku 89,4 vs 83,2, bez istotnej różnicy; badanie przerwano wcześniej (40 zamiast 86 osób). Opis reguły monitorowania bólu: po pierwszych 3 tygodniach bez aktywności obciążających ścięgno wracaj do sportu, a ból podczas aktywności „nie powinien przekraczać 5 na 10”, a objawy mają ustąpić w ciągu 24 godzin [12].
• Smith 2017 (przegląd i metaanaliza, BJSM). Ćwiczenia wywołujące ból a ćwiczenia bezbolesne w przewlekłym bólu układu ruchu: 9 prac z 7 badań, 385 osób; krótkoterminowo ból mniejszy po ćwiczeniach z bólem (mały efekt, pewność umiarkowana), w średnim i długim okresie oraz dla funkcji brak różnic; autorzy: ból w trakcie ćwiczeń nie musi być przeszkodą [13]. Dotyczy bólu przewlekłego, nie świeżego urazu.
• Ocena: to wyniki z badań nad ścięgnami i przewlekłym bólem; próg „do 5 na 10 i ustąpienie w ciągu doby” jest praktyką kliniczną opisywaną w protokole badania [12], a nie wynikiem porównania różnych progów; dla świeżych urazów (złamanie, zerwanie) nie obowiązuje.

5. Stopniowy powrót do obciążenia i kryteria powrotu do sportu

• Konsensus MKOl 2016 (Soligard i wsp.). Według abstraktu „złe zarządzanie obciążeniem jest ważnym czynnikiem ryzyka urazu”; szczegółowe zalecenia (liczby) w abstrakcie nie występują [24]. Gabbett 2016 (artykuł koncepcyjny): wiele urazów tkanek miękkich może wynikać z nadmiernych i szybkich wzrostów obciążenia, a odpowiednio stopniowane duże obciążenia budują odporność; abstrakt nie podaje progów liczbowych [25].
• Grindem 2016 (kohorta, 106 sportowców po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, 2 lata). Powrót do sportów I poziomu (z gwałtownymi zmianami kierunku) wiązał się z 4,32-krotnie większą częstością ponownych urazów; każdy miesiąc opóźnienia powrotu (do 9 miesięcy od operacji) zmniejszał częstość ponownych urazów o 51%; kryteria: wyniki ponad 90 pkt w testach funkcji kolana i oceny ogólnej, symetria siły czworogłowego i testów skoków; ponownie uszkodziło kolano 38,2% osób, które kryteriów nie spełniły, i 5,6% tych, które je spełniły (różnica na granicy istotności, p = 0,075) [21]. To przykład dla jednej kontuzji, nie reguła ogólna.
• Uzgodnienia ekspertów (Ardern 2016, 17 ekspertów). Powrót do sportu to proces równoległy do rehabilitacji, a nie jedna decyzja na końcu; potrzebne są modele biopsychospołeczne, a badań wspierających decyzje jest mało [22].
• Psychologia (Ardern 2013, przegląd systematyczny). 11 badań, 983 sportowców: motywacja, pewność siebie i niski strach wiązały się z większą szansą powrotu do poziomu sprzed urazu i z szybszym powrotem; strach pozostawał istotny w chwili powrotu; dowody wstępne [23].

6. Badania obrazowe i reguły ottawskie

• Zmiany na obrazach u osób bez bólu. Kręgosłup (Brinjikji 2015, przegląd systematyczny, 33 prace, 3110 osób bez objawów): zwyrodnienie krążka u 37% osób w wieku 20 lat i 96% w wieku 80 lat; uwypuklenie krążka 30% i 84%; wypuklina 29% i 43%; zmiany są częste i często część normalnego starzenia, więc trzeba je interpretować razem z objawami [15]. Kolano (Culvenor 2019, 63 badania, 4751 dorosłych bez objawów i urazu): ubytki chrząstki u 24% (11% przed 40. rokiem, 43% po 40.), uszkodzenia łąkotki u 10% (4% i 19%) [16].
• Reguły ottawskie dla kostki i śródstopia. Stiell 1992: u 750 dorosłych z ostrym urazem kostki wszystkie złamania kostek zdarzyły się u osób z bólem w okolicy kostek i co najmniej jednym z: wiek ≥55 lat, punktowa bolesność kości przy tylnej krawędzi lub szczycie kostki, niemożność obciążenia nogi zaraz po urazie i na izbie przyjęć (czułość 100%, swoistość 40,1%, 36% mniej zdjęć) [17]. Przegląd systematyczny (Bachmann 2003): 27 badań, 15 581 pacjentów: reguły dobrze wykluczają złamanie kostki i śródstopia (ujemny współczynnik wiarygodności 0,08), czułość bliska 100%, swoistość ograniczona, zmniejszenie liczby niepotrzebnych zdjęć RTG o ok. 30–40% [18]. Nie otwarto reguł dla kolana ani szczegółów reguł dla śródstopia.
• Kiedy obrazowanie wnosi wartość: badania obrazowe warto traktować jako uzupełnienie badania klinicznego; nie wolno wnioskować o przyczynie bólu wyłącznie z obrazu [15,16].

7. Rola fizjoterapeuty i różne typy bólu

• Wytyczne dla skręcenia kostki preferują nadzorowane ćwiczenia zamiast zabiegów biernych [7].
• Ból ścięgna (NHS): ból w ścięgnie nasilający się przy ruchu, czasem obrzęk, ciepło lub zaczerwienienie, uczucie chrzęstu; nagły silny ból z trzaskiem może oznaczać zerwanie [10]. Ból nerwowy (NHS, neuropatia): pieczenie, kłucie lub „strzelanie”, drętwienie i mrowienie, osłabienie mięśni; objawy zwykle utrzymują się lub nawracają [20]. Ból mięśniowy po nietypowym wysiłku (zakwasy) opisano w osobnym raporcie. Nie znalazłem jednego źródła, które jednoznacznie odróżniałoby ból mięśniowy, ścięgnisty, stawowy i nerwowy; ocenia to fizjoterapeuta lub lekarz po badaniu.

8. Odżywianie, sen, palenie i alkohol w czasie kontuzji

• Przegląd narracyjny (Tipton 2015, Sports Med). Nie dopuszczaj do niedoborów energii i białka; wiele składników jest promowanych na gojenie, ale dowody są niejednoznaczne. Unieruchomienie zmniejsza podstawową syntezę białek mięśniowych i wrażliwość na bodźce anaboliczne. Wyższe ilości białka, 2–2,5 g/kg/dobę, „wydają się uzasadnione” podczas unieruchomienia, a przy ograniczaniu kalorii bezwzględna ilość białka nie powinna spadać (zalecenie ostrożne, oparte głównie na badaniach pośrednich). Omega-3 i kreatyna: dowody „obiecujące, choć wstępne”. W tekście: uraz może zwiększać wydatek energetyczny o 15–50%, chodzenie o kulach dwu- do trzykrotnie zwiększa koszt energetyczny (dane z cytowanych prac); w badaniu przy dwutygodniowym leżeniu z ograniczeniem kalorii utrata beztłuszczowej masy była szybsza; brak jasnych dowodów na potrzebę „ponadnormatywnych” ilości mikroskładników; alkohol warto ograniczyć (badania na szczurach) [26]. Podobne, szersze omówienie suplementów: zob. raport o złamaniach i raport o kreatynie i witaminie D.
• Tempo utraty mięśni (Wall 2014). 24 zdrowych młodych mężczyzn, jedna noga unieruchomiona w gipsie: przekrój mięśnia czworogłowego zmniejszył się o 3,5 po 5 dniach i o 8,4% po 14 dniach, siła o 9,0 po 5 dniach i o 22,9% po 14 dniach [27].
• Omega-3 (McGlory 2019, badanie z losowym przydziałem). 20 młodych kobiet: 5 g/dobę kwasów omega-3 (lub olej słonecznikowy w grupie kontrolnej), rozpoczęte 4 tygodnie przed 2-tygodniowym unieruchomieniem jednej nogi; utrata objętości mięśnia po unieruchomieniu 8% (omega-3) vs 14% (kontrola), a po 2 tygodniach powrotu do aktywności grupa omega-3 nie różniła się od stanu wyjściowego [31]. Badanie małe, tylko kobiety.
• Kreatyna (Pratt 2026, przegląd systematyczny). 6 badań z losowym przydziałem z placebo, 118 osób (średni wiek 15–24 lata), 1–2 tygodnie unieruchomienia: spadek przekroju czworogłowego podobny przy kreatynie i placebo (−5,6% vs −5,5% oraz −11,0% vs −9,4%); wyniki siły niespójne; w fazie rehabilitacji dwa badania wykazały większe przyrosty przy kreatynie (np. przekrój czworogłowego 21,3% vs 14,3%); dawki w abstrakcie nie podano; część autorów ma powiązania z firmami produkującymi kreatynę [30].
• Palenie i alkohol (Xu 2021, metaanaliza 71 badań). Palacze: brak zrostu złamań o wiele częstszy (OR 2,50; 1,73–3,61); alkohol: brak istotnej różnicy (OR 0,97; 0,40–2,38, szeroki przedział) [28]. To dotyczy złamań; dla więzadeł i ścięgien nie znalazłem badań.
• Sen (Milewski 2014). Badanie przekrojowe: wśród 112 nastoletnich sportowców spanie średnio poniżej 8 godzin wiązało się z 1,7-krotnie większą szansą urazu (1,0–3,0); to ryzyko urazu u młodzieży, nie wpływ snu na gojenie u dorosłych [29].
• Masaż, rolowanie, pistolety masujące: zob. raport o masażu i rolowaniu (efekty głównie subiektywne; nie przyspieszają „prawdziwej” regeneracji).

Zalecenia praktyczne

• Pierwsze 1–3 dni po urazie tkanek miękkich: ogranicz obciążenie i ruchy nasilające ból, ale nie unieruchamiaj całkowicie bez potrzeby; unieś kończynę; ucisk bandażem może zmniejszyć obrzęk. Lód: NHS zaleca do 20 minut co 2–3 godziny przez 2–3 dni, PEACE & LOVE odradza; dowody słabe, więc to kwestia komfortu [1,3,5,9].
• Nie czekaj, aż ból zniknie całkowicie. W badaniu na 101 osobach ze skręconą kostką wczesne ćwiczenia dały lepszą funkcję kostki w pierwszych dwóch tygodniach niż samo PRICE; ćwiczenia zacznij, gdy możesz poruszać kończyną bez bólu, który cię zatrzymuje [6,9].
• Jak dawkować ból przy ćwiczeniach na ścięgno lub przeciążenie (nie przy świeżym złamaniu ani zerwaniu). Przykład z badania na 40 osobach z bólem ścięgna Achillesa: trening 3 serie po 15 powtórzeń raz dziennie (od ćwiczeń na obu nogach do jednej, potem na schodku) przez 12 tygodni, a przy powrocie do sportu ból do 5 na 10 i ustępujący w ciągu 24 godzin. Jeśli ból przekracza ten poziom lub nie ustępuje w ciągu doby, zmniejsz obciążenie o jeden stopień [12].
• Zwiększaj obciążenie stopniowo. Konsensus MKOl wskazuje, że złe zarządzanie obciążeniem jest ważnym czynnikiem ryzyka urazu; nie zwiększaj od razu objętości i ciężaru po powrocie [24,25].
• Kryteria powrotu do sportu: zamiast liczyć dni, sprawdzaj siłę (symetria z drugą stroną), skoki, ból i funkcję oraz gotowość psychiczną; po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przed powrotem wykonywano testy siły i skoków, a każdy miesiąc opóźnienia powrotu do 9 miesięcy zmniejszał ryzyko ponownego urazu o 51% [21,22,23].
• Fizjoterapeuta: po ostrym skręceniu kostki wytyczne zalecają nadzorowane ćwiczenia zamiast samych zabiegów biernych; przy bólu trwającym kilka tygodni skonsultuj się z lekarzem lub fizjoterapeutą [7,10].
• Obrazowanie: nie żądaj rezonansu „na wszelki wypadek”: zmiany na obrazie są częste u osób bez bólu (np. ubytki chrząstki w kolanie u 24%, zwyrodnienie krążka u 37% dwudziestolatków); przy urazie kostki lub stopy sprawdź reguły ottawskie lub zdecyduj o RTG z lekarzem [15,16,17,18].
• Jedz wystarczająco: nie tnij mocno kalorii w czasie kontuzji; białko nie powinno spadać, a w unieruchomieniu proponuje się 2–2,5 g/kg/dobę (zalecenie ostrożne); z suplementów omega-3 i kreatyna mają wstępne dowody, ale w badaniach brały udział małe grupy [26,30,31].
• Nie pal. Palenie wiąże się ze znacznie częstszym brakiem zrostu złamań; sen ma znaczenie dla ryzyka urazów młodzieży, a dla gojenia dorosłych brak danych [28,29].
• Trenuj to, co zdrowe. Zasady treningu przy gipsie, ortezie i kulach: zob. raport o treningu przy unieruchomieniu.

Formy i porównania

• PEACE & LOVE a RICE/PRICE: dowody słabe po obu stronach; PEACE & LOVE kładzie nacisk na krótką ochronę, brak leków przeciwzapalnych i wcześniejszy ruch, a PRICE zaleca lód i odpoczynek przez 2–3 dni [1,3,9].
• NLPZ a paracetamol: podobne działanie przeciwbólowe, NLPZ częściej szkodzą żołądkowi [8].
• Wczesne ćwiczenia a PRICE (kostka): lepsza funkcja w pierwszych 2 tygodniach, ale nie ma wniosków długoterminowych [6].
• Wczesna a opóźniona rehabilitacja mięśnia: w badaniu na 50 osobach bez różnic w sile [14].

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

Kiedy do lekarza lub na SOR (źródła: NHS, Ottawa):

• Natychmiast (SOR lub 999/112): usłyszano trzask w chwili urazu, kończyna ustawiona pod dziwnym kątem lub zmieniła kształt, drętwienie, mrowienie lub „mrówki”, skóra zsiniała lub szara albo zimna w dotyku [9]; ból i niemożność obciążenia nogi po urazie kostki lub stopy (reguły ottawskie) [17,18].
• Pilnie (NHS 111): bardzo silny lub narastający ból, duży lub narastający obrzęk albo siniak, duża sztywność, brak poprawy po samoleczeniu, bardzo wysoka temperatura lub uczucie gorąca, zimna i dreszczy, niemożność obciążenia lub przejścia więcej niż kilku kroków; podejrzenie zerwania ścięgna [9,10].
• Do lekarza (nie pilnie): ból niepoprawiający się po kilku tygodniach samoleczenia [9,10], ból nasilający się w nocy lub niepoprawiający się po odpoczynku, niezamierzona utrata masy ciała (przy bólu pleców wg NHS) [19]; objawy nerwowe (pieczenie, kłucie, drętwienie, osłabienie, utrata równowagi) [20].
• Przy bólu pleców z niedowładem lub drętwieniem w obu nogach, utratą czucia w okolicy narządów płciowych lub odbytu, zaburzeniami pęcherza lub jelit: 999 lub SOR [19].
• Przy podejrzeniu zakrzepicy (ból i obrzęk łydki po unieruchomieniu): zob. raport o złamaniach.

Mity

• „Odpoczywaj, aż ból całkowicie zniknie” – nie: w badaniach sportowcy z bólem ścięgna, którzy kontynuowali dozwolone aktywności z monitorowaniem bólu, osiągnęli takie same wyniki jak grupa odpoczywająca (38 osób) [11], a przy skręceniu kostki wczesne ćwiczenia dały lepszą funkcję (101 osób) [6].
• „Rozchodź ból za wszelką cenę” – nie: obowiązują granice (ból do ok. 5 na 10, ustępujący w ciągu doby), a przy złamaniu, zerwaniu lub deformacji nie wolno obciążać bez oceny lekarza [9,12].
• „Lód zawsze przyspiesza gojenie” – dowody są słabe, a nawet autorzy PEACE & LOVE nie zalecają go rutynowo; NHS zaleca go przez 2–3 dni dla komfortu [1,5,9].
• „Zmiana na rezonansie to przyczyna bólu” – nie zawsze: np. ubytki chrząstki w kolanie widać u 24% osób bez objawów, a zwyrodnienie krążka u 37% dwudziestolatków bez bólu [15,16].
• „Leki przeciwzapalne są zawsze lepsze niż paracetamol” – w ostrych urazach tkanek miękkich ból łagodzą podobnie, a NLPZ częściej szkodzą żołądkowi [8].
• „Przy kontuzji trzeba mocno ograniczyć jedzenie” – nie: w czasie unieruchomienia nie warto tracić na energii i białku; ograniczanie kalorii przyspieszało utratę mięśni w jednym badaniu na leżących [26].

Źródła

1. Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med 2020;54(2):72–73. Artykuł redakcyjny (tylko rekord PubMed; pełny tekst niedostępny). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31377722/
2. BJSM Blog (Dubois B, Esculier JF). Soft tissue injuries simply need PEACE & LOVE. 2019. Streszczenie artykułu redakcyjnego na blogu czasopisma. https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/
3. Apotheken Umschau. PECH-Regel überholt: PEACE and LOVE als neuer Standard bei Sportverletzungen. Wtórne streszczenie PEACE & LOVE (magazyn zdrowotny). https://www.apotheken-umschau.de/gesund-bleiben/sport-und-bewegung/pech-regel-ueberholt-peace-and-love-neuer-standard-bei-sportverletzungen-1519689.html
4. van den Bekerom MP, Struijs PA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GM. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults? J Athl Train 2012;47(4):435–443. Przegląd systematyczny (11 badań, 868 pacjentów). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22889660/
5. Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med 2004;32(1):251–261. Przegląd systematyczny (22 badania). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14754753/
6. Bleakley CM, O'Connor SR, Tully MA, Rocke LG, Macauley DC, Bradbury I, Keegan S, McDonough SM. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c1964. RCT (101 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20457737/
7. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, van der Doelen BFW, van den Bekerom MP, Dekker R, van Dijk CN, Krips R, Loogman MCM, Ridderikhof ML, Smithuis FF, Stufkens SAS, Verhagen EALM, de Bie RA, Kerkhoffs GMMJ. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018;52(15):956. Wytyczne (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29514819/
8. Jones P, Dalziel SR, Lamdin R, Miles-Chan JL, Frampton C. Oral non-steroidal anti-inflammatory drugs versus other oral analgesic agents for acute soft tissue injury. Cochrane Database Syst Rev 2015;(7):CD007789. Przegląd systematyczny i metaanaliza (16 badań, 2144 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26130144/
9. NHS. Sprains and strains. Strona informacyjna dla pacjentów. https://www.nhs.uk/conditions/sprains-and-strains/
10. NHS. Tendonitis. Strona informacyjna dla pacjentów. https://www.nhs.uk/conditions/tendonitis/
11. Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med 2007;35(6):897–906. RCT (38 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17307888/
12. Habets B, van Cingel REH, Backx FJG, van Elten HJ, Zuithoff P, Huisstede BMA. No difference in clinical effects when comparing Alfredson eccentric and Silbernagel combined concentric-eccentric loading in Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Orthop J Sports Med 2021;9(10):23259671211031254. RCT (40 osób; opis reguły monitorowania bólu). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8554573/
13. Smith BE, Hendrick P, Smith TO, Bateman M, Moffatt F, Rathleff MS, Selfe J, Logan P. Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51(23):1679–1687. Metaanaliza (9 prac z 7 badań, 385 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28596288/
14. Bayer ML, Hoegberget-Kalisz M, Jensen MH, Olesen JL, Svensson RB, Couppé C, Boesen M, Nybing JD, Kurt EY, Magnusson SP, Kjaer M. Role of tissue perfusion, muscle strength recovery, and pain in rehabilitation after acute muscle strain injury: a randomized controlled trial comparing early and delayed rehabilitation. Scand J Med Sci Sports 2018;28(12):2579–2591. RCT (50 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30043997/
15. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, Wald JT, Kallmes DF, Jarvik JG. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36(4):811–816. Przegląd systematyczny (33 prace, 3110 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25430861/
16. Culvenor AG, Øiestad BE, Hart HF, Stefanik JJ, Guermazi A, Crossley KM. Prevalence of knee osteoarthritis features on magnetic resonance imaging in asymptomatic uninjured adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2019;53(20):1268–1278. Metaanaliza (63 badania, 4751 dorosłych). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29886437/
17. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992;21(4):384–390. Badanie obserwacyjne (750 dorosłych). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1554175/
18. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326(7386):417. Przegląd systematyczny (27 badań, 15 581 pacjentów). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12595378/
19. NHS. Back pain. Strona informacyjna dla pacjentów. https://www.nhs.uk/conditions/back-pain/
20. NHS. Peripheral neuropathy. Strona informacyjna dla pacjentów. https://www.nhs.uk/conditions/peripheral-neuropathy/
21. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J Sports Med 2016;50(13):804–808. Kohorta prospektywna (106 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27162233/
22. Ardern CL, Glasgow P, Schneiders A, Witvrouw E, Clarsen B, Cools A, Gojanovic B, Griffin S, Khan KM, Moksnes H, Mutch SA, Phillips N, Reurink G, Sadler R, Silbernagel KG, Thorborg K, Wangensteen A, Wilk KE, Bizzini M. 2016 Consensus statement on return to sport from the First World Congress in Sports Physical Therapy, Bern. Br J Sports Med 2016;50(14):853–864. Konsensus ekspertów (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27226389/
23. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. A systematic review of the psychological factors associated with returning to sport following injury. Br J Sports Med 2013;47(17):1120–1126. Przegląd systematyczny (11 badań, 983 sportowców). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23064083/
24. Soligard T, Schwellnus M, Alonso JM, Bahr R, Clarsen B, Dijkstra HP, Gabbett T, Gleeson M, Hägglund M, Hutchinson MR, Janse van Rensburg C, Khan KM, Meeusen R, Orchard JW, Pluim BM, Raftery M, Budgett R, Engebretsen L. How much is too much? (Part 1) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of injury. Br J Sports Med 2016;50(17):1030–1041. Konsensus ekspertów (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27535989/
25. Gabbett TJ. The training-injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med 2016;50(5):273–280. Artykuł koncepcyjny (tylko abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26758673/
26. Tipton KD. Nutritional support for exercise-induced injuries. Sports Med 2015;45 Suppl 1:S93–S104. Przegląd narracyjny (pełny tekst, część). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26553492/ (PMC4672013)
27. Wall BT, Dirks ML, Snijders T, Senden JM, Dolmans J, van Loon LJ. Substantial skeletal muscle loss occurs during only 5 days of disuse. Acta Physiol (Oxf) 2014;210(3):600–611. Badanie eksperymentalne (24 zdrowych mężczyzn). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24168489/
28. Xu B, Anderson DB, Park ES, Chen L, Lee JH. The influence of smoking and alcohol on bone healing: systematic review and meta-analysis of non-pathological fractures. EClinicalMedicine 2021;42:101179. Metaanaliza (71 badań, 39 920 pacjentów; obserwacyjne). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34765953/
29. Milewski MD, Skaggs DL, Bishop GA, Pace JL, Ibrahim DA, Wren TA, Barzdukas A. Chronic lack of sleep is associated with increased sports injuries in adolescent athletes. J Pediatr Orthop 2014;34(2):129–133. Badanie przekrojowe (112 nastolatków). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25028798/
30. Pratt J, Candow DG, Rawson ES, Forbes SC, Prokopidis K. Effects of creatine supplementation on lean mass, muscle size and muscle performance during immobilisation and rehabilitation: a systematic review. Exp Physiol 2026. Przegląd systematyczny (6 badań, 118 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42952382/
31. McGlory C, Gorissen SHM, Kamal M, Bahniwal R, Hector AJ, Baker SK, Chabowski A, Phillips SM. Omega-3 fatty acid supplementation attenuates skeletal muscle disuse atrophy during two weeks of unilateral leg immobilization in healthy young women. FASEB J 2019;33(3):4586–4597. RCT (20 kobiet). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30629458/

Weryfikacja

• zgodne – Jones 2015 (Cochrane): 16 badań, 2144 osoby; NLPZ vs paracetamol 9 badań, 991 osób; ból <24 h (4 badania, 377 osób, pewność umiarkowana), dni 1–3 (431) i ≥7 dni (467) pewność niska; działania żołądkowo-jelitowe 16 na 1000 przy paracetamolu i o 13 na 1000 (0–35) więcej przy NLPZ [8].
• zgodne – Bleakley 2010 (BMJ): 101 osób, skala funkcji dolnej kończyny, różnica po tyg. 1 = 5,28 i po tyg. 2 = 4,92, ponowny uraz 4% (po 2 osoby w grupie); brak szczegółów ćwiczeń w abstrakcie [6].
• zgodne – Grindem 2016: 106 osób, kohorta 2-letnia; powrót do sportu I poziomu 4,32 razy większa częstość ponownych urazów; 51% mniej na każdy miesiąc opóźnienia do 9 miesięcy; 38,2% vs 5,6% (HR 0,16, p = 0,075 – nieistotne) [21].
• zgodne – Bachmann 2003: 32 badania, 27 w metaanalizie, 15 581 pacjentów, ujemny LR 0,08 (kostka) i 0,08 (śródstopie), 30–40% mniej zdjęć [18]. Stiell 1992: 750 dorosłych, czułość 100%, swoistość 40,1%, 36% mniej zdjęć (z pierwszego odczytu abstraktu) [17].
• zgodne – van den Bekerom 2012: 11 badań, 868 pacjentów, „niewystarczające dowody” [4]. Bleakley 2004: 22 badania, średnio 3,4/10 w skali PEDro [5].
• zgodne – Culvenor 2019: 63 badania, 5397 kolan u 4751 dorosłych; chrząstka 24% (11% / 43%), łąkotka 10% (4% / 19%) [16]. Brinjikji 2015: 33 prace, 3110 osób; 37→96%, 30→84%, 29→43% [15].
• zgodne – Smith 2017: 9 prac z 7 badań, 385 osób, efekt −0,27 (−0,54 do −0,05) krótkoterminowo, pewność umiarkowana, w średnim i długim okresie brak różnic [13].
• zgodne – McGlory 2019: 20 kobiet, 5 g/dobę, suplementacja od 4 tygodni przed 2 tygodniami unieruchomienia, spadek objętości mięśnia 14% vs 8% [31]. Pratt 2026: 6 badań, 118 osób, wiek 15–24 lata, −5,6% vs −5,5% i −11,0% vs −9,4%, w rehabilitacji 21,3% vs 14,3%, dawek nie podano [30]. Wall 2014 – zob. odczyt strony PubMed w raporcie o złamaniach [27].
• zgodne – Silbernagel 2007 (38 osób, VISA-A 57→85 vs 57→91) [11]; Habets 2021 (40 osób, protokoły i reguła „do 5 na 10, ustąpienie w 24 godziny”, pełny tekst PMC) [12]; Bayer 2018 (50 osób, siła taka sama) [14]; Ardern 2013 (11 badań, 983 sportowców) [23].
• poprawione – Grindem: było „powrót przed uzyskaniem kryteriów wiązał się z >4-krotnie większą częstością”; jest: powrót do sportów I poziomu, 4,32-krotnie [21].
• poprawione – Soligard: było „głównym czynnikiem ryzyka”; jest: abstrakt mówi „ważnym czynnikiem ryzyka” (major risk factor wg „emerging evidence”) [24].
• poprawione – McGlory: było „przed i podczas unieruchomienia”; jest: rozpoczęte 4 tygodnie przed unieruchomieniem (abstrakt nie mówi o kontynuacji) [31]. Habets: usunięto błędne „obie nogi” z opisu ćwiczenia [12].
• nie do sprawdzenia – pełny tekst PEACE & LOVE (serwer BMJ zwraca 403): opis liter, „1–3 dni” i zalecenie unikania lodu pochodzi z bloga BJSM i wtórnego streszczenia (Apotheken Umschau) [1,2,3].
• nie do sprawdzenia – szczegóły przeglądu Tipton 2015 (wydatek energetyczny +15–50%, kule 2–3 razy, białko 2–2,5 g/kg, badanie z ograniczeniem kalorii) to odwołania do prac cytowanych w przeglądzie narracyjnym, bez otwarcia prac źródłowych [26]. Strony NHS, wytyczne Vuurberg 2018, konsensusy Soligard 2016 i Ardern 2016 oraz Gabbett 2016 sprawdzone tylko w abstraktach lub na stronach informacyjnych [7,9,10,19,20,22,24,25].