Przy 1–2 m jelita cienkiego o diecie i płynach decyduje, czy zostało jelito grube. Bez niego głównym problemem jest utrata wody, sodu i magnezu przez stomię (jelito wyprowadzone na brzuch), a picie samej wody ją nasila; z jelitem grubym liczą się węglowodany złożone oraz ryzyko kamicy nerkowej szczawianowej i rzadkiej kwasicy D-mleczanowej. Zalecenia opierają się głównie na małych badaniach i opiniach ekspertów; mocniejsze dowody (z badań z losowym przydziałem) są tylko dla leków (loperamid, analogi GLP-2, czyli leki naśladujące hormon pobudzający wzrost jelita), potrzebnych części osób.
Słabe dowody: małe badania, wyniki mieszane. Jak oceniamy badania
Podstawowym lekiem na biegunkę jest loperamid, ale wysokie dawki wymagają nadzoru lekarza. Europejskie wytyczne (ESPEN) zalecają loperamid przyjmowany doustnie zamiast opioidów (np. kodeiny). To mocne zalecenie, choć oparte na małych badaniach, w których loperamid zmniejsza masę stolca o 15–30%. Przy krótkim jelicie bywają potrzebne wysokie dawki (brytyjskie wytyczne, BSG: 12–24 mg jednorazowo; amerykańskie, AGA: do 32 mg dziennie), ale amerykański urząd leków (FDA) ostrzega, że dawki wyższe od zatwierdzonych (8 mg dziennie bez recepty, 16 mg na receptę) wiązano z zaburzeniami rytmu serca (wydłużeniem odstępu QT i arytmiami). Leki zmniejszające kwas żołądkowy (inhibitory pompy protonowej albo blokery H2) zmniejszają masę stolca o 20–25% i można je stosować zwłaszcza w pierwszych 6 miesiącach (słabe zalecenie). W jednym badaniu z losowym przydziałem (13 włączonych osób, 11 w analizie) omeprazol zwiększył wchłanianie wody, ale nie energii ani sodu. AGA zaleca unikać cholestyraminy (leku wiążącego kwasy żółciowe), bo może nasilać stolce tłuszczowe.
Teduglutyd i inne analogi GLP-2 (leki naśladujące hormon jelitowy pobudzający wzrost jelita) są tylko dla osób z niewydolnością jelit, które zależą od żywienia dożylnego (pozajelitowego) lub płynów dożylnych. W badaniu STEPS z losowym przydziałem (86 osób, 24 tygodnie) wyraźną poprawę, czyli zmniejszenie potrzebnego żywienia dożylnego, miało 63% leczonych wobec 30% na placebo (preparacie bez leku), a w dwuletnim przedłużeniu 13 z 88 osób stało się w pełni samodzielnych żywieniowo. W zbiorczej analizie 10 badań (2 z losowym przydziałem i 8 obserwacyjnych) wyraźna poprawa dotyczyła 64% osób po 6 miesiącach, 77% po roku i 82% po co najmniej 2 latach, a żywienie dożylne odstawiło 11%, 17% i 21%. Przy zachowanej okrężnicy poprawa była rzadsza, ale szansa na odstawienie wyższa. Przed leczeniem trzeba zrobić kolonoskopię, potem robić ją co roku przez 2 lata, a następnie co najmniej co 5 lat. Glepaglutyd (106 osób; poprawa u 65,7% wobec 38,9% na placebo) i apraglutyd (163 osoby) zmniejszały ilość potrzebnego żywienia dożylnego w badaniach z losowym przydziałem, ale nie potwierdzono, czy są już zarejestrowane.
Za krótkie jelito u dorosłych uznaje się mniej niż 200 cm jelita cienkiego w ciągłości (według europejskich wytycznych, ESPEN). Amerykańskie wytyczne (AGA) przyjmują granicę 200 cm lub mniej i zalecają podawać, ile jelita zostało, a nie ile wycięto. W badaniach obserwacyjnych z lat 90. i 2000. żywienie dożylne (pozajelitowe) było zwykle potrzebne: przy stomii z jelita cienkiego (bez jelita grubego) poniżej 100–115 cm jelita (badanie z 1996 r. na 103 osobach: poniżej 115 cm; z 1999 r. na 124 osobach: 100 cm; brytyjskie wytyczne BSG z 2006 r.: poniżej 100 cm do dożylnego uzupełniania soli, poniżej 75 cm do żywienia dożylnego), przy połączeniu z częścią okrężnicy poniżej 50–65 cm, a przy połączeniu z całą okrężnicą poniżej 30–35 cm. Starsze badanie z 1992 r. podaje niższe progi (85 i 45 cm). Według ESPEN z 2023 r. szansa na odstawienie żywienia dożylnego wynosi ok. 20% w typie 1, 40% w typie 2 i 80% w typie 3. Progi pochodzą z badań obserwacyjnych, nie z badań z losowym przydziałem.
Jelito przystosowuje się do końca po ok. 1, 2 i 3 latach w typie 1, 2 i 3 (w typie 1 słabiej). W jednym badaniu 268 chorych domowe żywienie dożylne było nadal potrzebne 74% osób po roku, 64% po 2 latach i 48% po 5 latach. Wśród osób, które się od niego uniezależniły, 26,5% zrobiło to dopiero po ponad 2 latach. Zwiększony apetyt (hiperfagię) miało 81% z 90 dorosłych. Amerykańskie wytyczne (AGA) zalecają go podtrzymywać: jeść o co najmniej 50% więcej, niż wynika z szacowanych potrzeb, w 5–6 posiłkach.
Gdy zostało jelito grube, odzyskuje ono sporo energii z węglowodanów. W małym badaniu 8 osób dieta z 60% węglowodanów i 20% tłuszczu zmniejszyła utratę energii w kale o ok. 480 kcal na dobę, a wchłanianie energii wzrosło z 49% do 69%. W badaniu 148 chorych przy 100–150 cm jelita cienkiego utrata energii wynosiła ok. 300 kcal na dobę z jelitem grubym i ok. 1100 kcal bez niego. Okrężnica może dostarczać do ok. 1000 kcal na dobę, a zachowanie połowy okrężnicy odpowiada energetycznie ok. 50 cm sprawnego jelita cienkiego. Europejskie wytyczne (ESPEN, słabe zalecenie) wskazują węglowodany złożone i mało cukrów prostych i dwucukrów, ale taka dieta jest objętościowa i może obniżać apetyt.
Bez jelita grubego (przy stomii z jelita cienkiego) nie trzeba ograniczać ilości tłuszczu ani węglowodanów, byle było mało cukrów prostych i dwucukrów. U 6 osób utrata energii w kale była podobna na diecie z 60% węglowodanów i 20% tłuszczu oraz na diecie z 20% węglowodanów i 60% tłuszczu. U 7 chorych dieta peptydowa (z białkiem rozłożonym na krótkie fragmenty) nie była lepsza od zwykłej (polimerycznej). Dużo tłuszczu zwiększa jednak utratę wapnia, magnezu, cynku i miedzi. Tłuszcze MCT (średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe) poprawiły wchłanianie tłuszczu (z 37% do 46%), ale nie energii.
Przy dużej stomii najważniejszy jest sód. Wydzielina ze stomii z jelita cienkiego zawiera średnio 88 mmol/l sodu (od 60 do 118), a jej ilość to od 1,32 do 8,25 l na dobę. U 7 chorych woda i herbata zwiększały utratę sodu przez stomię. Brytyjskie wytyczne (BSG) zalecają ograniczyć płyny ubogie w sód do 500 ml na dobę i popijać roztwór glukozowo-solny z co najmniej 90 mmol/l sodu. Roztwór z maltodekstryną (cukrem złożonym) i solą zwiększył wchłanianie sodu w ciągu 8 godzin do 56 mmol, wobec 24 mmol po zwykłym roztworze (6 osób). Kapsułki z solą (NaCl) dawały średnio dodatni, ale zmienny bilans sodu, a u 2 z 6 osób wywołały wymioty. Badania były krótkie i dotyczyły głównie działania organizmu, a nie leczenia na co dzień. Smak roztworów bywa problemem: w próbnym badaniu z losowym przydziałem na 28 osobach 6 osób szybko się wycofało z powodu smaku lub nietolerancji.
Laktozy nie trzeba wykluczać, a błonnik rozpuszczalny nie poprawia wchłaniania. Dieta z 20 g laktozy dziennie (z mleka nie więcej niż 4 g) nie pogorszyła biegunki u 14 chorych. Przy stomii z jelita cienkiego jogurt był wchłaniany lepiej niż mleko (76% wobec 50%). Europejskie wytyczne (ESPEN) zalecają nie wykluczać laktozy, dopóki nietolerancja nie zostanie potwierdzona badaniem. Błonnik rozpuszczalny (pektyna) nie zwiększył wchłaniania energii, choć u 6 osób z okrężnicą 80% pektyny uległo fermentacji w jelicie. Glutamina, probiotyki i inne dodatki „na przystosowanie jelita” nie są zalecane.
Przy krótkim jelicie wchłania się mniej energii i białka, a utrata mięśni i siły (sarkopenia) jest częsta. W małych badaniach zalecano 35–40 kcal na kg należnej (prawidłowej) masy ciała i 80–100 g białka dziennie (badanie na 8 osobach), bo chorzy z krótkim jelitem wchłaniali średnio 67% energii i 61% białka. Sarkopenia dotyczyła 44,4% z 63 chorych z zespołem krótkiego jelita i niewydolnością jelit. W badaniu z losowym przydziałem na 60 osobach z niewydolnością jelit (nie tylko z krótkim jelitem) 4 tygodnie treningu oporowego poprawiły masę mięśni kończyn, siłę uścisku dłoni i szybkość chodu. U 9 chorych z krótkim jelitem (poniżej 100 cm jelita, bez grupy porównawczej) rosła masa beztłuszczowa. Nie znaleziono badań o suplementach białka ani o intensywnym treningu siłowym (z dużą liczbą serii i powtórzeń) przy krótkim jelicie.
Niedobory witamin i pierwiastków są częste, więc trzeba je regularnie badać. Amerykańskie wytyczne (AGA) zalecają badać witaminy i pierwiastki śladowe na początku i potem co najmniej raz w roku, a gęstość kości (DXA) co 2–3 lata. Częste są niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i niezbędnych kwasów tłuszczowych, a wśród witamin rozpuszczalnych w wodzie głównie B12. W przeglądzie 42 prac (3732 chorych z chorobami zapalnymi jelit) niedobór B12 wiązał się z usunięciem ponad 30 cm jelita krętego, a nie wiązał z usunięciem mniej niż 20 cm (przy 20–30 cm wyniki były niespójne). W grupie 82 chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna po zespoleniu jelita z odbytnicą usunięcie ponad 60 cm zawsze zmniejszało wchłanianie B12, ale przy krótszym odcinku problem miało 53%. Niski poziom magnezu często występuje przy stomii z jelita cienkiego (40% w serii 15 chorych przy pierwszym badaniu), a w grupie 120 chorych osteopenia (obniżona gęstość kości) pojawiła się u 63,3% w ciągu 10 lat.
Kamica nerkowa szczawianowa grozi głównie przy zachowanej okrężnicy, a kwasica D-mleczanowa jest rzadka. Kamica z objawami wystąpiła u 9 z 38 osób z okrężnicą (24%), a u żadnej z 46 osób bez okrężnicy. Europejskie wytyczne (ESPEN) podają ok. 25% osób w ciągu typowo 30 miesięcy po operacji, ale w nowszej serii 459 chorych na żywieniu dożylnym kamicę miało 24%, bez różnicy między osobami z okrężnicą a ze stomią. Zalecana jest dieta uboga w szczawiany i tłuszcz oraz wapń razem z posiłkami (nie ograniczaj wapnia). Przy stomii opisuje się też kamicę moczanową, która powstaje w kwaśnym, stężonym moczu. Kwasica D-mleczanowa (bełkotliwa mowa, chwiejny chód, splątanie) dotyczy osób z zachowaną okrężnicą, a wiedza o niej pochodzi niemal wyłącznie z opisów pojedynczych przypadków. Żadna z tych strategii nie była sprawdzona w badaniu z losowym przydziałem.
Picie osobno od jedzenia nie ma potwierdzonej korzyści. W badaniu 8 chorych w stabilnym stanie ograniczenie płynów w czasie posiłków nie zmieniło żadnego z mierzonych wyników. Europejskie wytyczne (ESPEN) opisują badanie z losowym przydziałem na 10 chorych, w którym wchłanianie się nie poprawiło, a brytyjskie (BSG) nie znalazły dowodów, że takie oddzielanie zmniejsza wydzielinę ze stomii. ESPEN dopuszcza je jednak w typie 1 jako dobrą praktykę. Ważniejszy od pory picia jest rodzaj płynu (z sodem i glukozą).
Europejskie wytyczne (ESPEN) zalecają loperamid przyjmowany doustnie zamiast opioidów (np. kodeiny), bo nie uzależnia i nie powoduje senności. To mocne zalecenie, choć oparte na małych badaniach, w których loperamid zmniejsza masę stolca o 15–30%. Typowo bierze się go pół godziny przed posiłkami, a przy krótkim jelicie bywają potrzebne wyższe dawki (brytyjskie wytyczne BSG: 12–24 mg jednorazowo; amerykańskie AGA: do 32 mg dziennie). Amerykański urząd leków (FDA) ostrzega jednak, że dawki wyższe od zatwierdzonych (8 mg dziennie bez recepty, 16 mg na receptę) wiązano z groźnymi zaburzeniami rytmu serca (wydłużeniem odstępu QT i arytmiami), więc wyższe dawki stosuj wyłącznie pod nadzorem lekarza.
Mogą, zwłaszcza w pierwszych miesiącach. Po usunięciu dużej części jelita występuje nadkwaśność, zwykle przez 6–12 miesięcy. Europejskie wytyczne (ESPEN) uznają, że leki zmniejszające kwas (inhibitory pompy protonowej, IPP, lub blokery H2) zmniejszają masę stolca i utratę sodu średnio o 20–25% (największy efekt przy ponad 2 kg wydzieliny na dobę; słabe zalecenie). W badaniu z losowym przydziałem, w którym te same osoby dostawały kolejno różne leczenia (13 włączonych osób, 11 w analizie), omeprazol zwiększył wchłanianie wody, ale nie energii, sodu, magnezu ani wapnia. Żadna z 4 osób, które odpowiedziały na leczenie, nie odstawiła żywienia dożylnego. Amerykańskie wytyczne (AGA) zalecają po 12 miesiącach stosować te leki oszczędnie, a przewlekłe przyjmowanie IPP bywa przyczyną niskiego poziomu magnezu.
Nie, to lek pobudzający wzrost jelita (należy do analogów GLP-2, czyli leków naśladujących hormon jelitowy). Jest dla osób z zespołem krótkiego jelita i niewydolnością jelit, zależnych od żywienia dożylnego (pozajelitowego) lub płynów dożylnych, po okresie przystosowania się jelita (zwykle 12–24 miesięcy od ostatniej operacji) i po dopracowaniu diety i leków. W badaniu STEPS z losowym przydziałem (86 osób, 24 tygodnie) wyraźną poprawę, czyli zmniejszenie potrzebnego żywienia dożylnego, miało 63% leczonych wobec 30% na placebo (preparacie bez leku). Leczenie wymaga kolonoskopii przed rozpoczęciem, potem co roku przez 2 lata, a następnie co najmniej co 5 lat, oraz nadzoru doświadczonego zespołu. Przeciwwskazaniem jest aktywny lub podejrzewany nowotwór.
Tylko u części osób. W zbiorczej analizie 10 badań (2 z losowym przydziałem i 8 obserwacyjnych) wyraźną poprawę (mniej potrzebnego żywienia dożylnego) miało 64% osób po 6 miesiącach, 77% po roku i 82% po co najmniej 2 latach. Żywienie dożylne odstawiło 11%, 17% i 21%. Przy zachowanej okrężnicy poprawa była rzadsza, ale szansa na odstawienie wyższa. W badaniach z losowym przydziałem glepaglutyd (106 osób) zmniejszył ilość żywienia dożylnego bardziej niż placebo, czyli preparat bez leku (poprawa u 65,7% wobec 38,9%; dawka raz w tygodniu nie dała istotnego efektu), a apraglutyd (163 osoby) zmniejszył ją o 25,5% wobec 12,5%. Nie potwierdzono statusu rejestracyjnego tych dwóch leków, więc sprawdź go z lekarzem.
Najczęściej występują ból i rozdęcie brzucha (45%), infekcje dróg oddechowych (28%), nudności (26%) i reakcje w miejscu wstrzyknięcia (26%), a u ok. 38% chorych ze stomią powikłania związane ze stomią. W badaniach z losowym przydziałem i ich przedłużeniach polipy okrężnicy opisano u 1,7% osób, polipy odbytnicy u 1,2%, a jelita cienkiego u 0,6%. Ostrzeżenia dotyczą też niedrożności jelit, zapalenia pęcherzyka żółciowego i trzustki oraz przeładowania płynami. W zbiorczej analizie danych o bezpieczeństwie problemy żołądkowo-jelitowe wystąpiły u ok. 49% leczonych, ale wyniki poszczególnych badań bardzo się różniły.
U dorosłych zespół krótkiego jelita to sytuacja, gdy zostało mniej niż 200 cm jelita cienkiego w ciągłości, więc 1–2 m mieści się w tej definicji. Prawidłowa długość jelita cienkiego, mierzona od więzadła Treitza (przejścia dwunastnicy w jelito czcze), to ok. 275–850 cm. Gdy objawy są mimo ponad 200 cm jelita, mówi się o „czynnościowym” zespole krótkiego jelita. Amerykańskie wytyczne (AGA) przyjmują granicę 200 cm lub mniej, a część autorów proponuje 150 cm lub mniej. AGA zaleca też podawać długość jelita, które zostało, a nie tego, które wycięto.
