Łączenie suplementów i pory dnia: pełny raport

Wniosek

Większość suplementów można łączyć, a pora dnia ma zwykle mniejsze znaczenie niż regularność. Dwie zasady są potwierdzone w sprawdzonych badaniach: witaminę D (i inne tłuszczorozpuszczalne) bierz z posiłkiem zawierającym tłuszcz [1–3], a żelaza nie łącz z wapniem [5, 8]. Pozostałe pytania o pory dnia, stacki i przerwy w stosowaniu nie zostały w tej weryfikacji potwierdzone.

Ograniczenie tego przeglądu: źródła [1–5, 8] sprawdzono (bezpośrednio albo przez abstrakty w Europe PMC). Pozostałe źródła nie zostały otwarte, a wydawcy zwracali błąd 403. Szczegóły w sekcji Weryfikacja.

Poziom dowodów

B dla dwóch zasad (witamina D z tłuszczem, wapń i żelazo); C dla reszty.

• Witamina D z posiłkiem: poziom B. Kilka małych i średnich badań z losowym przydziałem, bez metaanalizy. Wynik dotyczy stężenia witaminy D we krwi, a nie twardych punktów końcowych.
• Wapń i żelazo: poziom B. Metaanaliza badań, ale wyniki są niejednoznaczne, a autorzy uznają dowody za niewystarczające do mocnych zaleceń [5].
• Reszta: poziom C lub brak zweryfikowanych źródeł.

Co mówią badania

Witamina D i tłuszcz

• W badaniu z losowym przydziałem na 32 zdrowych lekarzach (30 przeanalizowano) jednorazowa dawka 50 000 IU D3 dała po 14 dniach stężenie 25(OH)D 53,7 nmol/l po posiłku z 25,6 g tłuszczu i 33,7 nmol/l po posiłku z 1,7 g tłuszczu (p<0,001) [1].
• W eksperymencie z 50 starszymi osobami po posiłku z tłuszczem (30% kalorii) szczytowe stężenie D3 w osoczu po 12 h było o 32% wyższe (95% CI 11–52%, p=0,003) niż po posiłku bez tłuszczu [3]. Rodzaj tłuszczu (stosunek MUFA:PUFA) nie miał znaczenia.
• W innym badaniu z losowym przydziałem na 62 starszych osobach wchłanianie D3 po dawce 50 000 IU było najwyższe po posiłku niskotłuszczowym (ok. 241 nmol/l w 12 h), a niższe na czczo (ok. 201) i po posiłku wysokotłuszczowym (ok. 207; p=0,038). Stężenie 25(OH)D po 30 i 90 dniach nie różniło się między grupami [2]. Posiłek z tłuszczem poprawia więc wchłanianie, ale nie przekłada się to na wyraźnie wyższe 25(OH)D.
• Kohortowe badanie bez grupy kontrolnej, 17 pacjentów z niedoborem witaminy D, którzy nie odpowiadali na leczenie: po przeniesieniu dawki na największy posiłek dnia średnie 25(OH)D wzrosło z 30,5 do 47,2 ng/ml (wzrost o ok. 57%) [4]. To najsłabszy poziom dowodu i nie należy go uogólniać.

Wapń i żelazo

• Metaanaliza badań z losowym przydziałem i crossover: wapń obniżał wchłanianie żelaza w badaniach krótkoterminowych o ok. 5,6 punktu procentowego (WMD −5,57; 95% CI −7,09 do −4,04). Autorzy określają ten efekt jako mały [5].
• Wpływ na status żelaza jest niejednoznaczny: ferrytyna malała wraz z dawką wapnia (P=0,0004), ale hemoglobina nie spadała (WMD +1,22 g/l; 95% CI 0,37–2,07) [5].
• W małym badaniu na ludziach 450 mg wapnia z posiłkiem zmniejszyło początkowe wchłanianie żelaza hemowego z ok. 49% do ok. 40% (ok. 20%) i całkowite wchłanianie żelaza z posiłków o ok. 25%. Wapń nie wpływał istotnie na wchłanianie żelaza niehemowego [8].
• Wniosek: efekt jest realny w pojedynczym posiłku. Przy zbilansowanej diecie długoterminowo jest słabszy i niejednoznaczny [5].

Nie do sprawdzenia

Poniższe tematy nie zostały potwierdzone w otwartych źródłach i nie są w tej wersji podstawą zaleceń:

• kawa i herbata a wchłanianie żelaza (źródło [9] nie otwarto);
• witamina C z żelazem, żelazo co drugi dzień, cynk i miedź, magnez z wapniem;
• kreatyna, kofeina, stacki, pory dnia dla magnezu i innych suplementów;
• przerwy w stosowaniu i suplementy na czczo;
• ukryte przedawkowanie w kompleksach (limity dawek, zgodność składu z etykietą);
• interakcje z lekami (np. lewotyroksyna, antybiotyki).

Zalecenia praktyczne (trening, dieta, zdrowie)

Odpowiedzi na pytania:

• Czy można wszystko naraz? Dla zestawu nie ma potwierdzonej odpowiedzi. Potwierdzone jest tylko to, że żelazo należy rozdzielić od wapnia, a witaminę D brać z posiłkiem z tłuszczem.
• Wapń i żelazo: rozdziel [5, 8]. Ile godzin odstępu wystarczy, nie jest potwierdzone.
• Witamina D z posiłkiem: tak, z posiłkiem zawierającym tłuszcz [1–3].

Formy i porównania

• Wapń a żelazo hemowe i niehemowe: wapń ogranicza wchłanianie żelaza hemowego [8]. W tym badaniu nie wykazano istotnego wpływu na żelazo niehemowe [8].
• Witamina D2 vs D3: nie do sprawdzenia.
• Źródło wapnia: nie do sprawdzenia.

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

Limity dawek i interakcje z lekami nie zostały sprawdzone (patrz: Nie do sprawdzenia).

Czerwone flagi, kiedy iść do lekarza (zalecenie ogólne, nieobjęte sprawdzonymi źródłami):

• uporczywe zmęczenie, zawroty głowy, kołatanie serca lub bladość (możliwy niedobór żelaza; suplementuj po badaniach);
• nudności, wymioty, silne pragnienie lub kamienie nerkowe przy dużych dawkach wapnia lub witaminy D;
• stałe przyjmowanie leków przy planowaniu suplementacji, ciąża, choroby nerek, wątroby lub tarczycy.

Mity

• „Trzeba rozdzielać wszystkie suplementy na 5 pór dnia”. Nie potwierdzone. Sprawdzone są tylko rozdzielanie żelaza od wapnia i łączenie witaminy D z tłuszczem [1–3, 5, 8].
• „Wapń blokuje całkowicie żelazo”. Wapń zmniejsza wchłanianie w pojedynczym posiłku (w badaniu [8] o ok. jedną czwartą), ale nie blokuje go całkowicie. Wpływu na hemoglobinę nie wykazano [5].
• „Witamina D musi być z bardzo tłustym posiłkiem”. Posiłek z tłuszczem pomaga [3]. Rodzaj tłuszczu nie miał znaczenia [3], a w innym badaniu najlepiej wchłaniał się posiłek niskotłuszczowy [2].

Źródła

1. Raimundo FV, Faulhaber GAM, Menegatti PK, Marques LS, Furlanetto TW. Effect of High- versus Low-Fat Meal on Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels after a Single Oral Dose of Vitamin D: A Single-Blind, Parallel, Randomized Trial. Int J Endocrinol. 2011. Badanie z losowym przydziałem. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3235461/
2. Dawson-Hughes B, Harris SS, Palermo NJ, Ceglia L, Rasmussen H. Meal conditions affect the absorption of supplemental vitamin D3 but not the plasma 25-hydroxyvitamin D response to supplementation. J Bone Miner Res. 2013;28(8):1778-1783. Badanie z losowym przydziałem. https://doi.org/10.1002/jbmr.1896
3. Dawson-Hughes B, Harris SS, Lichtenstein AH, Dolnikowski G, Palermo NJ, Rasmussen H. Dietary fat increases vitamin D-3 absorption. J Acad Nutr Diet. 2015;115(2):225-230. Eksperyment z trzema grupami, 50 osób. https://doi.org/10.1016/j.jand.2014.09.014
4. Mulligan GB, Licata A. Taking vitamin D with the largest meal improves absorption and results in higher serum levels of 25-hydroxyvitamin D. J Bone Miner Res. 2010;25(4):928-930. Kohorta bez grupy kontrolnej, 17 osób. https://doi.org/10.1002/jbmr.67
5. Abioye AI, Okuneye TA, Odesanya AO i wsp. Calcium Intake and Iron Status in Human Studies: A Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis of Randomized Trials and Crossover Studies. J Nutr. 2021;151(5):1084-1101. Przegląd systematyczny i metaanaliza. https://doi.org/10.1093/jn/nxaa437
6. Abioye AI i wsp. Effect of calcium intake on iron absorption and hematologic status (preprint). medRxiv. 2020. Preprint. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.09.21.20198358v1.full
7. Calcium and iron absorption: mechanisms and public health relevance. Przegląd narracyjny (autor i rok nieustalone). https://www.researchgate.net/publication/50990971
8. Roughead ZK, Zito CA, Hunt JR. Inhibitory effects of dietary calcium on the initial uptake and subsequent retention of heme and nonheme iron in humans: comparisons using an intestinal lavage method. Am J Clin Nutr. 2005;82(3):589-597. Badanie na ludziach (dwa małe eksperymenty, 15 i 12 osób). https://doi.org/10.1093/ajcn.82.3.589
9. A mini review on the relationship between coffee and tea consumption and iron absorption in the gut – iron deficiency anemia. 2023. Mały przegląd. https://www.researchgate.net/publication/367361901
10. Vitamin D supplementation: pearls for practicing clinicians. Cleve Clin J Med. 2022;89(3):154. Przegląd narracyjny. https://www.ccjm.org/content/89/3/154

Weryfikacja

• poprawione – [1] było: wzrost 25(OH)D lepszy „przy posiłku z ≥15 g tłuszczu”; jest: posiłek z 25,6 g tłuszczu vs 1,7 g, praca nie podaje progu 15 g; wynik 53,7 vs 33,7 nmol/l po 14 dniach (p<0,001) – zgodne.
• zgodne – [3] szczytowe D3 po 12 h +32% (95% CI 11–52%, p=0,003), 50 osób, trzy grupy, MUFA:PUFA bez znaczenia.
• poprawione – [2] było: „autorzy nie ustaleni, ok. 2013”, „wyniki częściowo sprzeczne”; jest: Dawson-Hughes B i wsp., 2013; wchłanianie D3 najwyższe po posiłku niskotłuszczowym (241 vs 201 na czczo i 207 po wysokotłuszczowym, p=0,038) – zgodne; dopisano, że 25(OH)D po 30 i 90 dniach nie różniło się.
• poprawione – [4] było: „przed/po, bez grupy kontrolnej, ok. 50–57%, 47,2 ng/ml”; jest: kohorta 17 pacjentów, 30,5 → 47,2 ng/ml, wzrost 56,7%; adres zmieniony z researchgate na DOI.
• poprawione – [5] było: „WMD −5,57 z preprintu” oraz „12 RCT (1623) i 18 crossover (592)”; jest: WMD −5,57 (95% CI −7,09 do −4,04), ferrytyna P=0,0004 i hemoglobina +1,22 (0,37–2,07) są w abstrakcie J Nutr 2021 – zgodne; liczby badań i uczestników nie są w abstrakcie, usunięto; rok 2021, nie 2022.
• poprawione – [8] było: „450 mg zmniejszało wychwyt żelaza o ok. 20% i wchłanianie hemowego o ok. 27%”, „autorzy i rok nieustalone”, adres z 2023; jest: wychwyt hemowego z ok. 49% do ok. 40% (ok. 20%), całkowite wchłanianie żelaza ok. 25%, wapń nie wpływał na niehemowe; Roughead 2005, DOI – poprawiono.
• nie do sprawdzenia – [6] preprint (liczby 1623/592 usunięto z tekstu; źródła nie otwarto).
• nie do sprawdzenia – [7] szacunki spadków wchłaniania zależne od formy wapnia (źródło nie otwarto).
• nie do sprawdzenia – [9] kawa i herbata a wchłanianie żelaza (źródło nie otwarto).
• nie do sprawdzenia – [10] Cleveland Clinic, przegląd (źródło nie otwarto; odwołanie do [4,10] usunięto).
• nie do sprawdzenia – limity dawek (UL) dla cynku, miedzi, wapnia, żelaza, witaminy B6 i A oraz zapisy o zgodności składu z etykietą (nie sprawdzano; liczby usunięto).
• nie do sprawdzenia – interakcje z lekami (lewotyroksyna, antybiotyki, odstęp 4 h) (nie sprawdzano; usunięto).
• nie do sprawdzenia – witamina C z żelazem, żelazo co drugi dzień, cynk i miedź, kreatyna, kofeina, stacki, pory dnia magnezu, przerwy w stosowaniu, suplementy na czczo (nie sprawdzano; przeniesione do sekcji „Nie do sprawdzenia”).
• nie do sprawdzenia – zalecenie o kontakcie z lekarzem przy objawach i przy lekach (zalecenie ogólne, bez źródła).