Po skręceniu kostki najpierw sprawdza się, czy nie ma złamania (reguły ottawskie), a potem stosuje krótką ochronę, stopniowe obciążanie z podparciem i ćwiczenia, zwłaszcza równowagi. Ćwiczenia zmniejszają ryzyko kolejnego skręcenia (w jednym badaniu z 33% do 22% w ciągu roku), a lód i zabiegi bierne mają słabe dowody. Na powrót do biegania i treningu nóg badania nie ustaliły sztywnych progów: liczy się ból, siła, równowaga i skoki.
Umiarkowane dowody: kilka badań randomizowanych albo niejednoznaczne metaanalizy. Jak oceniamy badania
Zdjęcie rentgenowskie nie zawsze jest potrzebne. Reguły ottawskie wskazują zdjęcie, gdy boli okolica kostek i jest tkliwość kości przy tylnej krawędzi (ostatnie 6 cm) lub czubku kostki albo nie da się zrobić czterech kroków (zaraz po urazie i w izbie przyjęć). Zdjęcie stopy jest potrzebne, gdy boli śródstopie i jest tkliwość kości łódkowatej albo podstawy piątej kości śródstopia. W badaniach czułość reguł była bliska 100%, a zbiorcza analiza 27 badań (15 581 pacjentów) wykazała 30–40% mniej niepotrzebnych zdjęć; po wdrożeniu w 8 szpitalach (12 777 dorosłych) odsetek zdjęć spadł z 82,8% do 60,9%.
Najlepsze dowody w ostrej fazie dotyczą wczesnego ruchu i leków przeciwzapalnych. Przegląd 46 prac (ocena zbiorcza) uznał dowody dla wczesnej mobilizacji i leków przeciwzapalnych za silne, a dla ćwiczeń i terapii manualnej za umiarkowane. Wytyczne z 2018 r. zalecają krótkie unieruchomienie tylko w razie potrzeby, a przy zerwaniu więzadła tape lub ortezę z programem ćwiczeń, i nadzorowane ćwiczenia zamiast zabiegów biernych. Ocena uszkodzenia więzadeł jest najbardziej wiarygodna 4–5 dni po urazie.
W ciężkim skręceniu pomaga krótkie, mocniejsze podparcie. W badaniu na 584 dorosłych, którzy nie mogli obciążyć nogi (8 izb przyjęć), po 2–3 dniach założono bandaż rurowy, 10-dniowy gips do kolana, ortezę Aircast albo ortezę-but Bledsoe. Po 3 miesiącach funkcja kostki była lepsza o 9% przy gipsie i o 8% przy Aircaście niż przy samym bandażu, Bledsoe nie pomagał, a po 9 miesiącach różnic nie było. Wniosek dotyczy ciężkich skręceń, nie lekkich.
Leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne i w żelu, w krótkim okresie zmniejszały ból przy obciążaniu i obrzęk w porównaniu z placebo (zbiorcza analiza 22 badań), ale jakość badań była ograniczona. Wytyczne z 2018 r. radzą ostrożność, bo mogą spowalniać naturalne gojenie.
Ćwiczenia równowagi zmniejszają ryzyko kolejnego skręcenia. W badaniu na 522 sportowcach (12–70 lat), w ciągu 2 miesięcy po skręceniu, 8-tygodniowy program domowy bez nadzoru (3 razy w tygodniu, do 30 minut, deska równoważna, rosnąca trudność) obniżył odsetek nawrotów w ciągu roku z 33% do 22%; aby uniknąć jednego nawrotu, trzeba objąć programem 9 osób. Pełne przestrzeganie zgłosiło tylko 23% osób. Zbiorcza analiza 14 badań (2182 osoby) potwierdziła mniejsze ryzyko nawrotu po ćwiczeniach (o ok. 40% niższe szanse), ale po wyłączeniu jednego badania wynik przestał być istotny; programy trwały od 1 do 12 tygodni, zwykle po 30 minut, a w 9 z 12 programów równowagi było stanie na jednej nodze. Optymalnego programu nie ustalono.
W przewlekłej niestabilności ćwiczenia poprawiają funkcję. Zbiorcza analiza 26 badań (1032 osoby) wykazała lepsze wyniki testów funkcji po ćwiczeniach niż bez nich (pewność umiarkowana lub bardzo niska zależnie od testu); najlepiej wypadały programy łączące kilka rodzajów ćwiczeń i równowagi, ale to wnioski z podgrup. Przegląd 9 badań (342 osoby) wskazał, że skuteczne programy równowagi trwały co najmniej 4 tygodnie, miały 3 sesje w tygodniu po 30 minut i co najmniej 5 różnych ćwiczeń, z trudnością zwiększaną, gdy zadanie wychodziło z dobrą kontrolą. Ćwiczenia w domu działały podobnie jak nadzorowane (zbiorcza analiza 9 badań, 333 osoby; pewność niska).
Starsze przeglądy (wersje z 2002 r.; późniejsze aktualizacje oznaczono jako wycofane) sugerowały, że leczenie czynnościowe, czyli ruch z podparciem, daje szybszy powrót do sportu i pracy niż długie unieruchomienie (21 badań, 2184 osoby; powrót do pracy o ok. 8 dni szybciej). Po wyłączeniu badań niskiej jakości istotna została tylko różnica w czasie powrotu do pracy, więc wiarygodność jest niska.
Lód nie ma dobrych dowodów. Przegląd 11 badań (868 osób) uznał dowody na skuteczność metody PRICE (ochrona, odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie) za niewystarczające, a przegląd samego lodu (2 małe badania z ryzykiem błędu) nie wykazał dodatkowego efektu na ból i zakres ruchu. Brytyjska służba zdrowia nadal podaje lód do 20 minut co 2–3 godziny przez 2–3 dni jako sposób domowy.
Operacja świeżego uszkodzenia więzadeł nie ma udowodnionej przewagi. Przegląd 20 badań (2562 osoby, głównie młodzi mężczyźni) nie znalazł dość dobrych dowodów, by wskazać operację lub leczenie zachowawcze; po operacji więcej sztywności i powikłań, bez niej więcej wykazywalnej niestabilności.
Rehabilitacje po skręceniu są zbyt proste. Przegląd 14 badań (177 ćwiczeń) wykazał, że prawie połowa ćwiczeń to ruchy w jednej płaszczyźnie, a skoki i lądowania stanowiły tylko 18%. Autorzy sugerują dodać ćwiczenia równowagi na jednej nodze w wielu kierunkach oraz skoki i lądowania, bo lepiej odpowiadają sposobowi, w jaki dochodzi do ponownego skręcenia.
Wczesne problemy z lądowaniem mogą zapowiadać niestabilność. W obserwacji 82 osób po pierwszym skręceniu niepowodzenie w lądowaniu na jednej nodze i skoku w dół już po 2 tygodniach przewidywało późniejszą przewlekłą niestabilność kostki po roku (czułość 83%, swoistość 55%), a po 6 miesiącach przewidywały ją gorsza równowaga i niższa ocena funkcji.
Nie ma ustalonego testu ani progu na powrót do sportu. Eksperci (155 osób) uzgodnili 16 rzeczy do sprawdzenia w pięciu obszarach (ból w trakcie sportu i w ostatnich 24 godzinach, zakres ruchu, siła i wytrzymałość, pewność i gotowość psychiczna, równowaga, skoki i zwinność, ukończenie pełnego treningu), ale bez wartości liczbowych. Przeglądy badań nie znalazły badań z powrotem do sportu według kryteriów, a opinie ekspertów nie zgadzały się co do testów. Brytyjska służba zdrowia zaleca unikać biegania i intensywnych ćwiczeń nawet do 8 tygodni.
Zdjęcie kostki jest wskazane, gdy boli okolica kostek i jest tkliwość kości przy tylnej krawędzi (ostatnie 6 cm) lub czubku kostki zewnętrznej albo wewnętrznej, albo nie da się zrobić czterech kroków, zarówno zaraz po urazie, jak i w izbie przyjęć. Zdjęcie stopy jest wskazane, gdy boli śródstopie i jest tkliwość kości łódkowatej lub podstawy piątej kości śródstopia, albo też nie da się zrobić czterech kroków. To tzw. reguły ottawskie.
To proste pytania i badanie w izbie przyjęć, które pozwalają zdecydować, kto potrzebuje zdjęcia po urazie kostki lub stopy. W zbiorczej analizie 27 badań (15 581 pacjentów) czułość była bliska 100%, czyli prawie nie pomijały złamań, a liczbę niepotrzebnych zdjęć można zmniejszyć o 30–40%. Po wdrożeniu w 8 kanadyjskich szpitalach odsetek zdjęć kostki spadł z 82,8% do 60,9%, a autorzy nie stwierdzili wzrostu pominiętych złamań.
Tak, i właśnie po to służą reguły ottawskie. Jeśli boli sama kość (tylna krawędź lub czubek kostki, kość łódkowata, podstawa piątej kości śródstopia) albo nie da się zrobić czterech kroków, potrzebne jest zdjęcie. Gdy tych objawów nie ma, złamanie jest bardzo mało prawdopodobne: przy 15% złamań w całej grupie po ujemnym wyniku zostaje poniżej 1,4%.
Nie zawsze. Wytyczne z 2018 r. mówią, że krótkie unieruchomienie może zmniejszyć ból i obrzęk, a przy zerwaniu więzadła najlepiej działa tape lub orteza w połączeniu z ćwiczeniami. Przegląd wielu przeglądów uznał wczesny ruch za dobrze udokumentowany. Wyjątkiem jest ciężkie skręcenie, kiedy nie da się obciążyć nogi: w badaniu 10 dni gipsu do kolana lub ortezy Aircast poprawiło funkcję po 3 miesiącach.
W badaniu na 584 dorosłych z ciężkim skręceniem, którzy nie mogli obciążyć nogi, po 3 miesiącach funkcja kostki była lepsza o 9% po 10 dniach gipsu do kolana i o 8% po ortezie Aircast niż po samym bandażu rurowym. Orteza-but Bledsoe nie pomagała. Po 9 miesiącach różnic nie było. Autorzy zalecili gips z uwagi na najszerszy zakres korzyści.
Leki przeciwzapalne (doustne i miejscowe) w krótkim okresie zmniejszały ból przy obciążaniu i obrzęk w porównaniu z placebo (zbiorcza analiza 22 badań), choć jakość badań była ograniczona. Wytyczne z 2018 r. radzą ostrożność, bo mogą spowalniać naturalne gojenie. Dawkę i wybór leku (np. ibuprofen) ustal z farmaceutą lub lekarzem.
