Skręcenie kostki: leczenie i powrót do treningu: pełny raport

Wniosek

Większość skręceń kostki (uszkodzenie więzadeł po stronie zewnętrznej) leczy się zachowawczo: najpierw ocena, czy nie ma złamania (reguły ottawskie), potem krótka ochrona, stopniowe obciążanie z podparciem (tape, orteza) i ćwiczenia pod okiem fizjoterapeuty lub samodzielnie. Najsilniej udokumentowane są wczesna mobilizacja, orteza po skręceniu i trening równowagi, które zmniejszają ryzyko nawrotu, a lód i zabiegi bierne mają słabe dowody; krótki gips lub orteza przyspieszyły powrót do sprawności tylko w badaniu u osób z ciężkim skręceniem. Ból kostki nie powinien kończyć się na „samo przejdzie”: część osób zostaje z uczuciem niestabilności, a gotowość do powrotu do sportu ocenia się po kilku kryteriach (ból, siła, równowaga, skoki), bo żadnych sztywnych progów badania nie ustaliły [2,3,10,28,29].

Poziom dowodów

B. Dobre są wytyczne i przeglądy ogólne (wytyczne BJSM 2018, przegląd przeglądów Doherty 2017, wytyczne JOSPT 2021 znane tylko ze streszczenia), ale pojedyncze badania są małe lub mają ryzyko błędu, a wyniki części metaanaliz zależą od jednego badania lub wielu rodzajów ćwiczeń naraz.

• B: trening równowagi i ćwiczenia po skręceniu zmniejszają nawroty (metaanaliza 14 badań, ale po usunięciu jednego badania istotność znika) [20,21].
• B/C: ćwiczenia w przewlekłej niestabilności poprawiają funkcję (metaanalizy; pewność od bardzo niskiej do umiarkowanej, wiele badań z ryzykiem błędu) [24,25,26,27].
• B: orteza i wczesna mobilizacja po skręceniu (przegląd przeglądów: silne dowody; wytyczne BJSM) [2,3].
• C/D: lód, kule, tape vs orteza, kryteria powrotu do biegania i treningu nóg: albo niewystarczające dowody, albo brak badań [16,17,28,29,30,31].

Co mówią badania

Czy potrzebne jest zdjęcie RTG (reguły ottawskie)

• Reguły ottawskie dla kostki i stopy powstały w 1993 r. z badań na dorosłych w SOR: w pierwszej części (1032 z 1130 kwalifikujących się osób) czułość wynosiła 1,0 dla 121 złamań okolicy kostek i 0,98 dla 49 złamań śródstopia, w drugiej (453 osoby) czułość 1,0 (50 złamań kostek, 19 śródstopia); oszacowano 34% mniej zdjęć kostki i 30% mniej zdjęć stopy [5].
• Zdjęcie kostki wskazane, gdy boli okolica kostek i jest tkliwość kości przy tylnej krawędzi (ostatnie 6 cm) lub czubku kostki zewnętrznej albo wewnętrznej, albo nie da się zrobić czterech kroków (zarówno zaraz po urazie, jak i w SOR). Zdjęcie stopy, gdy boli śródstopie i jest tkliwość kości łódkowatej albo podstawy piątej kości śródstopia, albo także nie da się zrobić czterech kroków [8].
• Przegląd systematyczny 32 badań (27 w metaanalizie, 15 581 pacjentów): czułość reguł bliska 100%, swoistość „umiarkowana", ujemny iloraz wiarygodności 0,08 dla kostki (przy 15% złamań prawdopodobieństwo złamania po ujemnym wyniku poniżej 1,4%) i 0,07 u dzieci; reguły mogą zmniejszyć liczbę niepotrzebnych zdjęć o 30–40% [6].
• Wdrożenie reguł w 8 szpitalnych SOR w Kanadzie (12 777 dorosłych, przed i po szkoleniu ponad 200 lekarzy) obniżyło odsetek zdjęć kostki z 82,8% do 60,9%; autorzy nie stwierdzili wzrostu liczby złamań rozpoznanych dopiero po wypisie (0,5% i 0,4%, w abstrakcie bez przypisania do grup), a wśród osób bez złamania pobyt w SOR trwał średnio 54,0 min bez zdjęcia i 86,9 min ze zdjęciem [7].
• Wytyczne BJSM 2018 uznają za najlepszą ocenę uszkodzenia więzadeł badanie opóźnione o 4–5 dni po urazie [2]. Konsensus International Ankle Consortium (ROAST 2018, 14 ekspertów, dwie rundy) zaleca w ostrej fazie sprawdzić uszkodzenia mechaniczne i czuciowo-ruchowe, bo to zmniejsza ryzyko przewlekłej niestabilności; szczegółów oceny w streszczeniu nie podano [10]. Stopni urazu (I–III) w otwartych źródłach nie zdefiniowano, więc ich nie opisuję.

Ostra faza: usztywnienie czy ruch, tape, orteza, gips

• Przegląd przeglądów (Doherty 2017: 46 prac, średnia jakość 6,5/11 w skali AMSTAR): silne dowody dla NLPZ i wczesnej mobilizacji w zmniejszaniu bólu, obrzęku i poprawie funkcji po ostrym skręceniu; umiarkowane dla ćwiczeń i terapii manualnej; sprzeczne dla operacji i akupunktury; niewystarczające dla ultradźwięków [3].
• Wytyczne BJSM 2018: krótkie unieruchomienie może zmniejszyć ból i obrzęk, ale przy zerwaniu więzadła najlepszy efekt daje tape lub orteza w połączeniu z programem ćwiczeń; wytyczne zalecają nadzorowane ćwiczenia zamiast zabiegów biernych [2].
• Przegląd siedmiu wytycznych (Green 2019): według tabeli w pełnym tekście wszystkie siedem zalecało postępujące obciążanie z podparciem (tape, orteza, but lub gips zależnie od ciężkości; w dyskusji autorzy wspominają wyjątki), ale ogólną jakość wytycznych oceniono jako niską i w większości nieaktualną, a według pełnego tekstu 31 z 72 zaleceń nie miało badań źródłowych [4].
• CAST (RCT, 584 dorosłych ≥ 16 lat z ciężkim skręceniem, bez możliwości obciążenia, bez złamania; 8 SOR w Anglii): po 2–3 dniach (czyli po opadnięciu obrzęku) założono jedno z czterech: elastyczny bandaż rurowy, 10-dniowy gips do kolana, orteza Aircast lub orteza-but Bledsoe. Po 3 miesiącach gips poprawiał funkcję kostki o 9% względem bandaża (95% przedział 2,4–15,0), Aircast o 8% (1,8–14,2), Bledsoe bez korzyści; po 9 miesiącach różnic nie było. Rzadkie powikłania: zapalenie tkanki łącznej u 2 osób, zatorowość płucna u 2, zakrzepica żył głębokich u 3 (wszystkie grupy łącznie), bez różnic między grupami. Pewność: pragmatyczne RCT z zaślepioną oceną wyników, ale dotyczy tylko ciężkiego skręcenia, nie lekkiego [11,12].
• Cochrane Kerkhoffs (wersja 2002, 21 badań, 2184 osoby; aktualizacje z 2013 r. oznaczono w PubMed jako „WITHDRAWN", przyczyny rekord nie podaje): leczenie funkcjonalne vs unieruchomienie: częstszy powrót do sportu w długim okresie (RR 1,86; 1,22–2,86), o ok. 8 dni krótszy czas do pracy (8,23 dnia; 6,31–10,16) i mniej utrzymującego się obrzęku; po wyłączeniu badań niskiej jakości istotna została tylko różnica w czasie powrotu do pracy (12,89 dnia; 7,10–18,67). Traktuję to jako wynik o niskiej wiarygodności [13].
• Cochrane Kerkhoffs (wersja 2002, 9 badań, 892 osoby; także wycofana aktualizacja 2013): sznurowana orteza zmniejszała obrzęk w krótkim czasie w porównaniu z półsztywną ortezą, bandażem elastycznym i taśmą; tape powodował więcej podrażnień skóry niż bandaż elastyczny; najlepsza opcja pozostała niejasna [14].
• Operacja ostrego uszkodzenia (Cochrane Kerkhoffs 2007, 20 badań, 2562 osoby, głównie młodzi mężczyźni): niewystarczająco dobrych dowodów, by wskazać operację lub leczenie zachowawcze; po operacji więcej sztywności i powikłań, po leczeniu zachowawczym więcej obiektywnej niestabilności, ale znaczenie czynnościowe niepewne [15]. Wytyczne BJSM 2018 zostawiają operację osobom, u których pełne leczenie ćwiczeniami nie pomogło [2].

Lód i leki przeciwzapalne

• Przegląd RICE (van den Bekerom 2012: 11 badań, 868 osób, leczenie rozpoczęte w 72 godz.): niewystarczające dowody z badań, by ocenić skuteczność RICE jako całości; decyzje podejmować indywidualnie [16].
• Przegląd lodu (Miranda 2021): tylko 2 badania z wysokim ryzykiem błędu, w których lód dołączono do innego leczenia; lód nie dał dodatkowego efektu na ból (różnica −0,03) ani zakres ruchu, a dowody uznano za niepewne [17].
• NLPZ (metaanaliza van den Bekerom 2015: 28 badań, 22 w metaanalizie): doustne i miejscowe NLPZ były lepsze od placebo w bólu przy obciążaniu i obrzęku w krótkim okresie; autorzy ocenili dowody jako ograniczone (mało badań, słaba jakość, małe próby) [18]. Wytyczne BJSM zalecają ostrożność, bo NLPZ mogą spowalniać naturalne gojenie [2].

Ćwiczenia w ostrej fazie

• RCT Bleakley 2010 (101 pacjentów ze skręceniem stopnia 1–2, SOR i klinika uczelniana): przyspieszona rehabilitacja z wczesnymi ćwiczeniami vs standardowe PRICE; funkcja kostki lepsza w 1. i 2. tygodniu (różnica 5,28 i 4,92 punktu skali LEFS; przedziały ufności 98,75%), a w pozostałych punktach czasowych grupy nie różniły się bólem w spoczynku i w ruchu ani obrzękiem; grupa ćwiczeń była też w abstrakcie opisana jako bardziej aktywna w pierwszym tygodniu; po 16 tygodniach ponowne urazy u 4% (po 2 osoby w obu grupach). Streszczenie nie opisuje programu ćwiczeń (rodzaju, dawki), więc go nie podaję [19].
• Metaanaliza Wagemans 2022 (14 RCT, 2182 uczestników): rehabilitacja ćwiczeniowa zmniejszała odsetek nawrotów w ciągu 12 miesięcy w porównaniu z opieką standardową (iloraz szans 0,60; 0,36–0,99). Po usunięciu jednego badania istotność zniknęła (0,68; 0,40–1,15); w 9 zsumowanych badaniach nawroty 22% vs 16% (różnica 6 punktów procentowych). Programy: 1–12 tygodni, 5–84 sesji, zwykle 30 min (od 10 do 60), łącznie 3,5–21 godzin (mediana 12); w 12 z 14 badań był trening równowagi, w 9 z nich stanie na jednej nodze; nie wykryto związku objętości treningu z nawrotami, a autorzy piszą, że brak dowodów na optymalny protokół. Tylko 5 z 14 badań miało niskie ryzyko błędu [21].
• Wagemans 2023 (przegląd 14 RCT, 177 ćwiczeń): ćwiczenia po ostrym skręceniu to głównie proste ruchy w jednej płaszczyźnie (48%), skoki i lądowania stanowiły 18% ćwiczeń; autorzy sugerują dodać ćwiczenia proprioceptywne bez obciążenia, wieloosiowe na jednej nodze oraz skoki i lądowania [22].

Zapobieganie nawrotom: trening równowagi i orteza

• Hupperets 2009 (RCT, 522 sportowców w wieku 12–70 lat, skręcenie do 2 miesięcy wcześniej; 256 w grupie ćwiczeń, 266 w kontroli): ćwiczenia równowagi w domu bez nadzoru przez 8 tygodni, 3 razy w tygodniu, do 30 min, na desce równoważnej, z arkuszem ćwiczeń i płytą DVD, z rosnącym poziomem trudności; zaczynano po zakończeniu zwykłej rehabilitacji i powrocie do sportu. Po roku nawrót zgłosiło 22% (56 osób) vs 33% (89 osób); ryzyko względne 0,63 (0,45–0,88); aby uniknąć jednego nawrotu, trzeba było objąć programem 9 osób. Konkretne ćwiczenia opisano w publikacji uzupełniającej, której nie otwarto. Pełne przestrzeganie programu zgłosiło 23%, częściowe 29%, brak 35% (13% nieznane). W podgrupie leczonej medycznie nie było istotnej różnicy (RR 0,89; 0,54–1,45), a w niemedycznie leczonej ryzyko spadało (RR 0,45; 0,28–0,72). Pewność: niskie ryzyko błędu w ocenie metaanalizy [21], ale nawroty zgłaszano samodzielnie, a ok. 14% uczestników utracono z obserwacji [20].
• Orteza: przegląd przeglądów ocenia dowody na zapobieganie nawrotom ortezą jako silne, a treningiem nerwowo-mięśniowym jako umiarkowane [3]; wytyczne BJSM 2018 zalecają rozważyć ortezę jako skuteczną w zapobieganiu nawrotom [2]. Dawki (godziny noszenia, rodzaj) w otwartych streszczeniach nie podano.
• Po pierwszym skręceniu (prospektywna kohorta, 82 osoby, obserwacja 12 miesięcy): nieumiejętność wykonania lądowania na jednej nodze i skoku w dół już po 2 tygodniach przewidywała późniejszą przewlekłą niestabilność (czułość 83%, swoistość 55%); po 6 miesiącach przewidywały ją gorsze wyniki testu równowagi (kierunki tylne) i niższa ocena funkcji; liczby osób, u których rozwinęła się niestabilność, w streszczeniu nie podano [23].

Przewlekła niestabilność kostki (CAI): ćwiczenia

• Liu 2025 (metaanaliza 26 RCT, 1032 osoby z CAI): ćwiczenia vs brak ćwiczeń podnosiły wynik CAIT o 4,59 punktu (4,16–5,03; 14 badań, 558 osób; pewność umiarkowana), FAAM codzienne czynności o 7,71 (6,36–9,05; pewność umiarkowana), FAAM sport o 11,86 (7,86–15,85; pewność bardzo niska). Analiza podgrup według programów (hipotezy, nie dowody): w FAAM codzienne czynności najsilniej wypadały programy łączone (12,30) i równowagi (8,93), siły 5,21; programy 5–8 tygodni (9,37) lepiej niż do 4 tygodni (5,14); 1–2 razy w tygodniu (9,49) nie gorzej niż ≥ 3 razy (7,42). Autorzy uznają te dawki za orientacyjne. Siedem z 26 badań miało wysokie ryzyko błędu [24].
• Zhang 2025 (metaanaliza ok. 15 RCT, ok. 586 osób z CAI, porównanie z brakiem leczenia, czas od jednej sesji do 12 tygodni): FAAM sport +7,98 (4,11–11,86; 6 badań, 227 osób), FAAM codzienne +4,95 (0,06–9,85; 5 badań, 185 osób); programy dłuższe niż 4 tygodnie poprawiały FAAM codzienne o 10,95 (6,60–15,29; to jest w streszczeniu), a do 4 tygodni o 1,4 (−2,10–4,89, nieistotnie; tylko w pełnym tekście). Ćwiczenia obejmowały siłę, aktywację nerwowo-mięśniową, propriocepcję i mobilizację stawu. W publikacji liczne niespójności liczbowe, więc traktuję wyniki ostrożnie [25].
• Milton 2026 (przegląd 9 RCT, 342 osoby z CAI, programy równowagi vs ćwiczenia bez równowagi): 6 z 9 programów dało istotną poprawę bólu, funkcji lub odczuwanej niestabilności; skuteczne programy zwykle trwały co najmniej 4 tygodnie, miały 3 sesje w tygodniu po 30 min i obejmowały co najmniej 5 ćwiczeń na różne rodzaje równowagi; trudność zwiększano, gdy zadanie było wykonywane z „dobrą kontrolą". Jakość badań dobra (średnio 6,8 w skali PEDro), pewności nie oceniano skalą GRADE [26].
• Liu 2026 (metaanaliza 9 badań, 333 osoby): ćwiczenia w domu poprawiały funkcję (SMD 0,73) i równowagę (0,52), a różnicy względem ćwiczeń nadzorowanych nie było (−0,08 i −0,11); pewność niska [27].
• Przegląd Doherty 2017 podsumowuje: ćwiczenia i orteza wspierają zapobieganie CAI [3].

Powrót do chodzenia, biegania i treningu

• NHS: po 2 tygodniach większość skręceń czuje się lepiej; unikaj intensywnego wysiłku, np. biegania, nawet do 8 tygodni; ciężkie skręcenia mogą wymagać miesięcy [9].
• Delphi PAASS (Smith 2021, 155 specjalistów sportu, trzy rundy, próg zgody > 70%): 16 elementów w 5 dziedzinach: ból (podczas sportu i w ostatnich 24 godzinach), zakres ruchu i siła/wytrzymałość/moc, pewność i gotowość psychiczna, propriocepcja i równowaga dynamiczna, skoki, zwinność, ćwiczenia sportowe i ukończony pełny trening; progów liczbowych nie podano [28].
• Przegląd Tassignon 2019: żadne badanie nie spełniło kryteriów oceny „po kryteriach" przy powrocie do sportu po skręceniu [29]. Wikstrom 2020 (11 prac opartych na opiniach ekspertów): pełną zgodę (≥ 75%) osiągnięto tylko co do ruchów specyficznych dla sportu, częściową m.in. co do równowagi statycznej, bólu i obrzęku, zakresu ruchu i siły; brak zgody co do konkretnych testów i progów [30]. Jiang 2025 (przegląd 20 badań): według pełnego tekstu brak obiektywnych kryteriów, a powrót zależał głównie od czasu (tego nie ma w streszczeniu) [31].
• Badań o przysiadzie, martwym ciągu lub wykrokach przy bolącej kostce nie znaleziono w otwartych źródłach; poniższe wskazówki w sekcji praktycznej to wnioski z PAASS i wytycznych, nie wyniki badań.

Zalecenia praktyczne

Pierwsze dni po urazie

1. Zadaj sobie pytania ottawskie: jeśli boli kość przy kostkach lub śródstopiu albo nie da się zrobić czterech kroków, idź na zdjęcie [5,6,8].
2. Chroń kostkę i stopniowo ją obciążaj z podparciem (bandaż, tape, orteza, but lub gips przy ciężkim urazie), według ustaleń lekarza [2,4,11]. Przy ciężkim skręceniu z brakiem możliwości obciążenia w badaniu CAST pomogło 10 dni gipsu do kolana lub ortezy Aircast [11].
3. Ruszaj kostką, gdy ruch nie wywołuje bólu, który zatrzymuje, żeby staw nie zesztywniał [9]. Wczesne ćwiczenia poprawiły funkcję w pierwszych dwóch tygodniach [3,19].
4. Lód (do 20 min co 2–3 godziny przez 2–3 dni według NHS) możesz stosować jako komfort, ale badania nie wykazały dodatkowego efektu [9,17]. NLPZ (np. ibuprofen) zmniejszają ból i obrzęk w krótkim okresie, ale mogą spowalniać gojenie; skonsultuj dawkę z farmaceutą lub lekarzem [2,9,18].
5. Jeśli po 4–5 dniach nie ma poprawy, zgłoś się na kontrolę: wtedy badanie więzadeł jest najbardziej wiarygodne [2,9].

Ćwiczenia po ustąpieniu ostrego bólu (nawroty i niestabilność) 6. Trening równowagi na jednej nodze: 3 razy w tygodniu po ok. 30 min, przez co najmniej 4–8 tygodni, z co najmniej 5 różnymi ćwiczeniami równowagi (np. stanie na jednej nodze, deska równoważna), a trudność zwiększaj, gdy zadanie wykonujesz z dobrą kontrolą [20,21,26]. W badaniu Hupperets: 8 tygodni, 3 razy w tygodniu, do 30 min, deska równoważna w domu bez nadzoru; ćwiczenia zaczynano po powrocie do sportu [20]. 7. Dodaj ćwiczenia siłowe stawu skokowego, skoki i lądowania oraz ruchy w wielu kierunkach na jednej nodze, bo zwykłe programy rehabilitacji to głównie proste ruchy w jednej płaszczyźnie [22,24,25]. Otwarte źródła nie podają serii i powtórzeń dla ćwiczeń siłowych kostki ani dla przysiadu, martwego ciągu lub wykroków. 8. Ćwiczysz w domu? Dowody wskazują, że efekt może być podobny jak przy sesjach nadzorowanych (pewność niska) [27]; w ostrym urazie i przy dużych trudnościach ustal plan z fizjoterapeutą. 9. Orteza lub tape przy powrocie do sportu zmniejszają ryzyko nawrotu (dowody silne, dawki noszenia nie podano) [2,3].

Powrót do biegania i treningu nóg 10. Nie spiesz się z bieganiem: według NHS unikaj intensywnego wysiłku do 8 tygodni; ciężkie skręcenia mogą potrzebować miesięcy [9]. 11. Przed powrotem sprawdź to, co uznał za ważne panel ekspertów: ból w trakcie sportu i w ostatnich 24 godzinach, zakres ruchu, siłę i wytrzymałość, pewność i gotowość psychiczną, równowagę, skoki, zwinność, ćwiczenia sportowe oraz ukończenie pełnego treningu [28]. Konkretnych progów (np. procent siły drugiej nogi) badania nie ustaliły [28,29,30,31]. 12. Do przysiadu, martwego ciągu i wykroków wracaj stopniowo przy lekkim obciążeniu, ucząc się tych ruchów bez bólu kostki w trakcie i następnego dnia (wniosek z PAASS i NHS, nie wynik badań nad tymi ćwiczeniami) [9,28].

Formy i porównania

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

Czerwone flagi (NHS i reguły ottawskie): zgłoś się pilnie lub na SOR, jeśli

• nie możesz obciążyć nogi ani zrobić więcej niż kilku kroków (reguły ottawskie: cztery kroki) [8,9];
• masz tkliwość kości przy tylnej krawędzi lub czubku kostki, na kości łódkowatej albo przy podstawie piątej kości śródstopia [8];
• w chwili urazu słychać było trzask, kończyna zmieniła kształt lub jest ułożona pod dziwnym kątem [9];
• stopa jest drętwa, mrowi, zmieniła kolor na niebieski lub szary albo jest zimna [9];
• masz bardzo silny lub narastający ból, duży lub narastający obrzęk i siniak, wysoką gorączkę lub dreszcze [9];
• po 4–5 dniach lub po samodzielnym leczeniu nie ma poprawy albo kostka jest bardzo sztywna [2,9].

Inne ryzyka

• Po unieruchomieniu zdarzały się rzadkie powikłania: zapalenie tkanki łącznej, zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna (wszystkie grupy w badaniu CAST łącznie: 2, 3 i 2 osoby) [11].
• NLPZ mogą spowalniać naturalne gojenie, a ich działania niepożądane wymagają ostrożności [2]; interakcji i przeciwwskazań w otwartych źródłach nie opisano, więc ustal z farmaceutą lub lekarzem [9].
• Aplikacja nie zastępuje lekarza ani fizjoterapeuty: dawki ćwiczeń i moment powrotu do treningu ustal z lekarzem lub fizjoterapeutą.

Mity

• „Skręcenie trzeba zawsze usztywnić w gipsie na kilka tygodni": dowody wskazują na krótką ochronę i wczesny ruch z podparciem; w CAST po ciężkim skręceniu 10 dni gipsu pomogło po 3 miesiącach, ale po 9 miesiącach różnic nie było [2,3,11].
• „Każde skręcenie wymaga zdjęcia": wystarczą reguły ottawskie, które o 30–40% zmniejszają liczbę niepotrzebnych zdjęć bez wzrostu pominiętych złamań [6,7].
• „Lód leczy skręcenie": w dwóch małych badaniach nie dawał dodatkowego efektu [17].
• „Gdy przestało boleć, można wracać do wszystkiego": część osób zostaje z niestabilnością; niepowodzenie w skoku i lądowaniu na jednej nodze po 2 tygodniach przewidywało późniejszą niestabilność, a ćwiczenia równowagi zmniejszały ryzyko nawrotu [20,21,23].
• „Wystarczą proste ćwiczenia w jednej płaszczyźnie": przegląd zwraca uwagę, że rehabilitacje rzadko zawierają ruchy wieloosiowe i skoki [22].
• „Jest jeden test, który mówi, że kostka jest gotowa": badania nie ustaliły ani jednego testu, ani progów [28,29,30,31].

Źródła

1. Martin RL, Davenport TE, Fraser JJ, Sawdon-Bea J, Carcia CR, Carroll LA, Kivlan BR, Carreira D. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther 2021;51(4):CPG1–CPG80. Wytyczne (otwarto tylko streszczenie; rekomendacji nie widziano). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33789434/
2. Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, van der Doelen BFW, van den Bekerom MP, Dekker R, van Dijk CN, Krips R, Loogman MCM, Ridderikhof ML, Smithuis FF, Stufkens SAS, Verhagen EALM, de Bie RA, Kerkhoffs GMMJ. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med 2018;52(15):956. Wytyczne (otwarto streszczenie). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29514819/
3. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51(2):113–125. Przegląd przeglądów systematycznych (46 prac). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28053200/
4. Green T, Willson G, Martin D, Fallon K. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:394. Przegląd systematyczny wytycznych (7 wytycznych). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31470826/
5. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Refinement and prospective validation. JAMA 1993;269(9):1127–1132. Badanie prospektywne (1032 i 453 dorosłych). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8433468/
6. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326(7386):417. Przegląd systematyczny (32 badania, 27 w metaanalizie, 15 581 pacjentów). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12595378/
7. Stiell I, Wells G, Laupacis A, Brison R, Verbeek R, Vandemheen K, Naylor CD; Multicentre Ankle Rule Study Group. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311(7005):594–597. Kontrolowane badanie kliniczne przed/po (12 777 dorosłych). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7663253/
8. MDCalc. Ottawa Ankle Rule (opis kryteriów reguł Stiella). Strona informacyjna. https://www.mdcalc.com/calc/1670/ottawa-ankle-rule
9. NHS. Sprains and strains. Strona instytucji. https://www.nhs.uk/conditions/sprains-and-strains/
10. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Remus A, Verhagen E, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Gribble PA. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med 2018;52(20):1304–1310. Konsensus ekspertów (14 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29886432/
11. Lamb SE, Marsh JL, Hutton JL, Nakash R, Cooke MW; CAST Group. Mechanical supports for acute, severe ankle sprain: a pragmatic, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9663):575–581. RCT (584 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19217992/
12. Cooke MW, Marsh JL, Clark M, Nakash R, Jarvis RM, Hutton JL, Szczepura A, Wilson S, Lamb SE; CAST trial group. Treatment of severe ankle sprain: a pragmatic randomised controlled trial comparing the clinical effectiveness and cost-effectiveness of three types of mechanical ankle support with tubular bandage. The CAST trial. Health Technol Assess 2009;13(13). RCT (584 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19232157/
13. Kerkhoffs GM, Rowe BH, Assendelft WJ, Kelly K, Struijs PA, van Dijk CN. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003762. Przegląd systematyczny (21 badań, 2184 osoby; aktualizacja 2013 oznaczona „WITHDRAWN"). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12137710/
14. Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, Assendelft WJ, Blankevoort L, van Dijk CN. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002938. Przegląd systematyczny (9 badań, 892 osoby; aktualizacja 2013 oznaczona „WITHDRAWN"). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12137665/
15. Kerkhoffs GM, Handoll HH, de Bie R, Rowe BH, Struijs PA. Surgical versus conservative treatment for acute injuries of the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000380. Przegląd systematyczny (20 badań, 2562 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17443501/
16. van den Bekerom MPJ, Struijs PAA, Blankevoort L, Welling L, van Dijk CN, Kerkhoffs GMMJ. What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults? J Athl Train 2012;47(4):435–443. Przegląd systematyczny (11 badań, 868 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22889660/
17. Miranda JP, Silva WT, Silva HJ, Mascarenhas RO, Oliveira VC. Effectiveness of cryotherapy on pain intensity, swelling, range of motion, function and recurrence in acute ankle sprain: a systematic review of randomized controlled trials. Phys Ther Sport 2021;49:243–249. Przegląd systematyczny (2 RCT). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33813154/
18. van den Bekerom MPJ, Sjer A, Somford MP, Bulstra GH, Struijs PAA, Kerkhoffs GMMJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating acute ankle sprains in adults: benefits outweigh adverse events. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015;23(8):2390–2399. Metaanaliza RCT (28 badań, 22 w metaanalizie). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24474583/
19. Bleakley CM, O'Connor SR, Tully MA, Rocke LG, Macauley DC, Bradbury I, Keegan S, McDonough SM. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010;340:c1964. RCT (101 osób). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20457737/
20. Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2684. RCT (522 osoby); pełny tekst: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2714677/. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19589822/
21. Wagemans J, Bleakley C, Taeymans J, Schurz AP, Kuppens K, Baur H, Vissers D. Exercise-based rehabilitation reduces reinjury following acute lateral ankle sprain: a systematic review update with meta-analysis. PLoS One 2022;17(2):e0262023. Przegląd systematyczny i metaanaliza (14 RCT, 2182 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35134061/
22. Wagemans J, Bleakley C, Taeymans J, Kuppens K, Schurz AP, Baur H, Vissers D. Rehabilitation strategies for lateral ankle sprain do not reflect established mechanisms of re-injury: a systematic review. Phys Ther Sport 2023;60:75–83. Przegląd systematyczny (14 RCT, 177 ćwiczeń). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36716507/
23. Doherty C, Bleakley C, Hertel J, Caulfield B, Ryan J, Delahunt E. Recovery from a first-time lateral ankle sprain and the predictors of chronic ankle instability: a prospective cohort analysis. Am J Sports Med 2016;44(4):995–1003. Badanie kohortowe (82 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26912285/
24. Liu Y, Song Q, Wang D, Wang Q, Song Q, Shen P, Harithasan D, Singh DKA. Effects and dosage of exercise therapy on functional outcomes in chronic ankle instability: a systematic review and meta-analysis. BMC Sports Sci Med Rehabil 2025;17:335. Przegląd systematyczny i metaanaliza (26 RCT, 1032 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41233837/
25. Zhang C, Luo Z, Wu D, Fei J, Xie T, Su M. Effectiveness of exercise therapy on chronic ankle instability: a meta-analysis. Sci Rep 2025;15:11709. Metaanaliza RCT (ok. 15 badań). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40188228/
26. Milton LTY, Yi JWJ, Harvie DS. Balance exercise parameters for rehabilitation of adult chronic ankle instability: a systematic review of RCTs. Physiother Res Int 2026;31(1):e70140. Przegląd systematyczny (9 RCT, 342 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41376274/
27. Liu Y, Song Q, Wang Q, Zhang X, Shen P, Harithasan D, Singh DKA. Home-based exercise for chronic ankle instability: a systematic review and meta-analysis of effectiveness and program characteristics. Phys Ther Sport 2026;78:101890. Przegląd systematyczny i metaanaliza (9 badań, 333 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41576472/
28. Smith MD, et al. Return to sport decisions after an acute lateral ankle sprain injury: introducing the PAASS framework: an international multidisciplinary consensus. Br J Sports Med 2021;55(22):1270–1276. Konsensus Delphi (155 specjalistów). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34158354/
29. Tassignon B, Verschueren J, Delahunt E, Smith M, Vicenzino B, Verhagen E, Meeusen R. Criteria-based return to sport decision-making following lateral ankle sprain injury: a systematic review and narrative synthesis. Sports Med 2019;49(4):601–619. Przegląd systematyczny. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30747379/
30. Wikstrom EA, Mueller C, Cain MS. Lack of consensus on return-to-sport criteria following lateral ankle sprain: a systematic review of expert opinions. J Sport Rehabil 2020;29(2):231–237. Przegląd systematyczny opinii ekspertów (11 prac). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31141438/
31. Jiang H, Mei Q, Wang Y, Yang X, Liew BXW, Fernandez J, Gu Y. Towards the strategies of return to sport after lateral ankle sprain: a systematic review. Ann Med 2025;57(1):2586334. Przegląd systematyczny (20 badań). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41385332/

Weryfikacja

• zgodne – CAST (Lancet 2009): 584 osoby, 8 SOR, cztery ramiona (bandaż rurowy, 10-dniowy gips do kolana, Aircast, Bledsoe); po 3 miesiącach gips +9% (2,4–15,0), Aircast +8% (1,8–14,2), Bledsoe bez korzyści; po 9 miesiącach brak różnic; zapalenie tkanki łącznej 2, zatorowość płucna 2, zakrzepica żył głębokich 3 (wszystkie leczenia łącznie) [11,12].
• poprawione – Bleakley 2010: było „brak różnic w bólu i obrzęku" (bez określenia czasu), jest: grupy nie różniły się bólem w spoczynku i w ruchu ani obrzękiem w pozostałych punktach czasowych (nie w tygodniach 1–2); przedziały ufności dla różnic funkcji to 98,75%; w abstrakcie grupa ćwiczeń opisana jako bardziej aktywna w 1. tygodniu, choć podane obok siebie liczby (np. 1,2 vs 1,6 godz. chodzenia) nie mają przypisanych grup [19].
• zgodne – Wagemans 2022: 14 RCT, 2182 uczestników, nawroty w 12 mies. OR 0,60 (0,36–0,99), częstość nawrotów nieistotna, regresja objętości nieistotna; pozostałe liczby (22% vs 16%, OR 0,68 po wyłączeniu jednego badania, zakresy dawek 1–12 tyg., 5–84 sesji, mediana 12 godz.) pochodzą z pełnego tekstu [21].
• zgodne – Stiell 1993 (JAMA): 1032 z 1130 i 453 z 530 dorosłych; czułość 1,0 (121 złamań kostek), 0,98 (49 śródstopia), w drugiej części 1,0 (50 i 19); redukcja zdjęć 34% i 30% [5].
• poprawione – Stiell 1995 (BMJ): było „skróciło pobyt o ok. 33 min (54,0 vs 86,9) i bez wzrostu pominiętych złamań (0,5% vs 0,4%)", jest: 54,0 min dotyczy osób bez złamania i bez zdjęcia, a 86,9 min osób bez złamania ze zdjęciem (to nie porównanie przed i po wdrożeniu); 0,5% i 0,4% to odsetki złamań rozpoznanych po wypisie bez przypisania do grup, autorzy nie stwierdzili różnicy; zgodne 12 777 dorosłych, 8 SOR, 82,8% vs 60,9% [7].
• zgodne – Bachmann 2003: 32 badania, 27 w metaanalizie, 15 581 pacjentów, iloraz wiarygodności 0,08 (0,03–0,18), 0,08 (0,03–0,20), 0,07 (0,03–0,18) u dzieci, poniżej 1,4% przy 15% złamań, 30–40% mniej zdjęć [6].
• zgodne – Kerkhoffs 2007: 20 badań, 2562 osoby, niewystarczające dowody; van den Bekerom 2012 (RICE): 11 badań, 868 osób, niewystarczające dowody; Miranda 2021: 2 RCT z wysokim ryzykiem błędu, ból −0,03 (przedział podany w abstrakcie z odwróconymi granicami); van den Bekerom 2015 (NLPZ): 28 badań, 22 w metaanalizie [15,16,17,18].
• zgodne – Doherty 2017: 46 prac, AMSTAR 6,5/11, silne dowody dla ortezy, NLPZ i wczesnej mobilizacji, umiarkowane dla treningu nerwowo-mięśniowego, ćwiczeń i terapii manualnej [3].
• zgodne – Liu 2025 (26 RCT, 1032; CAIT 4,59; FAAM 7,71 i 11,86) i Milton 2026 (9 RCT, 342; 6 z 9 skutecznych; co najmniej 4 tygodnie, 3 sesje, 30 min, ≥ 5 ćwiczeń; PEDro 6,8); Liu 2026 (9 badań, 333; SMD 0,73 i 0,52; różnica wobec nadzorowanych −0,08 i −0,11; niska pewność) [24,26,27].
• poprawione – Milton 2026: było „skuteczne programy trwały co najmniej 4 tygodnie…", jest „zwykle trwały…" (tak w abstrakcie) [26].
• poprawione – Zhang 2025: było bez zastrzeżeń, jest: w streszczeniu tylko FAAM sport +7,98, podgrupa > 4 tyg. FAAM codzienne +10,95; ogólne FAAM codzienne +4,95 i podgrupa ≤ 4 tyg. +1,4 tylko z pełnego tekstu, w którym są liczne niespójności liczbowe (m.in. 15 vs 16 badań, rozbieżne wartości SEBT) [25].
• zgodne – PAASS (155 osób, trzy rundy, próg > 70%, 16 elementów, 5 dziedzin, bez progów liczbowych); Tassignon 2019 (0 badań); Wikstrom 2020 (11 prac, zgoda ≥ 75% tylko co do ruchów sportowych); Doherty 2016 (82 osoby, czułość 83%, swoistość 55%) [23,28,29,30].
• poprawione – Wikstrom 2020: było „zgoda tylko co do ruchów specyficznych dla sportu", jest: pełna zgoda (≥ 75%) tylko co do nich, częściowa (50–75%) co do równowagi statycznej, bólu i obrzęku, wyników zgłaszanych przez pacjenta, zakresu ruchu i siły [30].
• poprawione – Jiang 2025: było „brak obiektywnych kryteriów, powrót głównie według czasu" jako wynik przeglądu, jest: te sformułowania są w pełnym tekście, a streszczenie mówi tylko o braku standardowego paradygmatu rehabilitacji po skręceniu; 20 badań zgodne [31].
• poprawione – Green 2019: było „wszystkie siedem wytycznych zalecało postępujące obciążanie; 31 z 72 zaleceń bez badań", jest: wartości z pełnego tekstu (tabela), w którym dyskusja wspomina wyjątki od zalecenia obciążania; streszczenie mówi tylko o niskiej jakości i nieaktualności wytycznych [4].
• zgodne – Cochrane Kerkhoffs 2002 (immobilizacja: 21 badań, 2184 osoby, RR 1,86; 8,23 dnia; obrzęk RR 1,74; w podgrupie badań o jakości ≥ 50% tylko czas do pracy 12,89 dnia) i (strategie funkcjonalne: 9 badań, 892 osoby; sznurowana orteza vs półsztywna RR 4,19, bandaż 5,48, tape 4,07); aktualizacje z 2013 r. w PubMed oznaczone „WITHDRAWN", przyczyny nie podano [13,14].
• poprawione – Cochrane Kerkhoffs 2002 (strategie funkcjonalne): było „tape więcej podrażnień skóry" bez zastrzeżeń, jest: streszczenie podaje tę treść, ale RR 0,11 (0,01–0,86) kierunkiem nie zgadza się jednoznacznie z opisem, więc wiarygodność niska [14].
• zgodne – NHS: lód do 20 min co 2–3 godziny, PRICE przez 2–3 dni, po 2 tygodniach większość skręceń lepsza, unikaj biegania i intensywnych ćwiczeń do 8 tygodni, ciężkie miesiące, czerwone flagi (trzask, zmiana kształtu, drętwienie, mrowienie, niebieska/szara/zimna skóra, brak obciążenia) [9].
• zgodne – reguły ottawskie według MDCalc (tkliwość tylnej krawędzi 6 cm i czubka kostki, kość łódkowata, podstawa piątej kości śródstopia, cztery kroki); MDCalc nie podaje wyłączeń ani źródeł pierwotnych [8].
• nie do sprawdzenia – wytyczne JOSPT 2021 (Martin i wsp.): otwarto tylko streszczenie w PubMed, pełny tekst i rekomendacje niedostępne (403); wytyczne BJSM 2018 tylko ze streszczenia (strona czasopisma 403) [1,2].
• nie do sprawdzenia – protokoły ćwiczeń w programach wymienionych w Hupperets 2009 (lista ćwiczeń jest w publikacji uzupełniającej i dodatku internetowym) oraz program przyspieszonej rehabilitacji w Bleakley 2010 (streszczenie go nie opisuje) [19,20].
• nie do sprawdzenia – dawki i seria × powtórzenia wzmacniania mięśni strzałkowych, ćwiczeń w przysiadzie, martwym ciągu i wykrokach przy bolącej kostce: nie znaleziono ich w otwartych źródłach; stopnie urazu (I–III) i czas noszenia ortezy też nie zostały zdefiniowane w otwartych źródłach.