Stawy: glukozamina, chondroityna, MSM: pełny raport

Wniosek

Glukozamina i chondroityna dają w najlepszym razie małą i niepewną poprawę bólu kolana przy chorobie zwyrodnieniowej. Duża metaanaliza sieciowa z BMJ (2010) i badanie GAIT nie wykazały efektu istotnego klinicznie, a dodatnie wyniki pochodzą głównie od jednego producenta. Nie ma wiarygodnych dowodów, że te preparaty chronią chrząstkę u zdrowych biegaczy i trenujących. Jeśli ktoś chce spróbować, ustala z góry czas próby (kilka miesięcy) i odstawia preparat, gdy nie ma poprawy.

Uwaga o wiarygodności: część liczb i źródeł sprawdzono w otwartych abstraktach lub wynikach wyszukiwania (patrz sekcja „Weryfikacja” na końcu). Pozostałe twierdzenia i źródła nie zostały potwierdzone i nie powinny być publikowane bez sprawdzenia.

Poziom dowodów

B dla glukozaminy i chondroityny w bólu kolana: jest kilka dużych badań randomizowanych oraz metaanaliz i przeglądów Cochrane, ale wyniki są niespójne i zależą od preparatu oraz producenta. Pozostałe substancje (MSM, kolagen, kwas hialuronowy doustnie, kurkuma, boswelia, omega-3 w stawach): C, na podstawie małych badań; w tej rundzie nie sprawdzono ich szczegółowo. Ochrona chrząstki u zdrowych sportowców: D (brak dobrych badań).

Co mówią badania

Glukozamina i chondroityna: ból

• GAIT [1]. Badanie randomizowane, 1583 osoby z bólem kolana, 24 tygodnie. Porównywano glukozaminę (chlorowodorek), chondroitynę, oba preparaty, celekoksyb i placebo.
  • W całej grupie żaden preparat nie działał wyraźnie lepiej niż placebo.
  • Dodatni wynik dotyczył nieplanowanej analizy podgrupy z bólem umiarkowanym do silnego: poprawę osiągnęło 79% osób po połączeniu obu preparatów wobec 54% przy placebo. To wynik eksploracyjny, więc daje hipotezę, nie dowód.
  • Efekt placebo był duży.
• GAIT, 2 lata [2]. Według raportu brak istotnej różnicy w zwężeniu szpary stawowej. Nie sprawdzono w tej rundzie.
• Sieciowa metaanaliza BMJ [3]. 10 badań, 3803 osoby, porównanie z placebo. Glukozamina, chondroityna i ich połączenie zmniejszały ból o 0,3–0,5 cm na skali 10 cm, a próg istotności klinicznej to 0,9 cm, więc żaden efekt go nie osiągnął. Zmiany szpary stawowej były minimalne. Autorzy zalecali, by ubezpieczyciele nie finansowali tych preparatów, a badania niezależne od producentów wykazywały mniejsze efekty.
• Cochrane, glukozamina, wersja 2005 [4]. 25 badań, prawie 5000 osób. Preparat firmy Rotta (krystaliczny siarczan glukozaminy) poprawiał ból i funkcję, preparaty innych producentów nie. Nowsza aktualizacja tego przeglądu ocenia korzyść jako słabszą.
• Metaanaliza Eriksen 2014 [6]. 25 badań placebo, 3458 osób. Wyniki były bardzo niespójne, a marka preparatu wyjaśniała większość tej niespójności. W badaniach preparatu Rotta o niskim ryzyku błędu efekt był mały. Inne preparaty nie dawały istotnej redukcji bólu.
• Cochrane, chondroityna 2015 [5]. 43 badania, 9110 osób. Krótkoterminowo ból był o około 10 punktów niższy na skali 0–100 (18 wobec 28 przy placebo). Po 6 miesiącach nie wiadomo, czy efekt się utrzymuje. Zwężenie szpary było mniejsze o około 0,18 mm. Dowody są głównie niskiej jakości.
• LEGS [9]. Badanie randomizowane, 605 osób z bólem kolana i zwężeniem szpary, 2 lata. Glukozamina siarczanowa 1500 mg i chondroityna 800 mg. Żaden aktywny preparat nie był lepszy od placebo w bólu. Połączenie obu zmniejszyło zwężenie szpary o około 0,10 mm (przedział 0,002–0,20 mm), pojedyncze składniki nie. Autorzy mieli konflikty interesów, w tym z producentem.
• Przegląd Simon 2011 [23]. Przegląd danych o glukozaminie doustnej (w dawkach stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej): nie wykazał wpływu na glikemię na czczo ani na metabolizm glukozy, także u osób z cukrzycą. Są też prace z wynikiem przeciwnym (np. Pham 2007). Liczb HbA1c i insuliny nie podaję, bo nie sprawdzono ich w tej rundzie.
• Stanowiska towarzystw [11]. Wytyczne różnią się w ocenie tych preparatów. Ich treści nie sprawdzono w tej rundzie, więc nie przytaczam konkretnych rekomendacji.

MSM [12–14]. Kilka małych badań z umiarkowaną, ale niepewną poprawą bólu. Nie sprawdzono w tej rundzie liczb ani dawek.

Kolagen [15–17]. Metaanalizy małych badań sugerują niewielką poprawę bólu, zwykle przy finansowaniu przez producentów. Nie sprawdzono w tej rundzie liczb. Kolagen nie zastępuje glukozaminy i nie ma dobrych bezpośrednich porównań.

Kwas hialuronowy doustnie [18]. Kilka małych badań, głównie japońskich. Dowody słabe. Dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego to inna interwencja.

Alternatywy

• Kurkuma [19, 20]. Metaanaliza małych badań wskazuje na umiarkowaną poprawę bólu. Jedno badanie z placebo nie wykazało przewagi nad placebo. Dowody są niejednorodne.
• Boswelia [21]. Kilka małych badań, często z jednej grupy producentów wyciągów. Nie sprawdzono w tej rundzie.
• Omega-3 [22]. Badanie randomizowane, 202 osoby, 2 lata. Porównywano olej rybi 4,5 g dziennie z 0,45 g dziennie (w grupie kontrolnej olej słonecznikowy z dodatkiem omega-3). Nie wykazano różnicy w objętości chrząstki. Po 2 latach w bólu i funkcji lepiej wypadła mniejsza dawka, a wysoka dawka nie dała dodatkowej korzyści. Omega-3 mają osobne uzasadnienie sercowo-naczyniowe, ale dla stawów pewnych dowodów brak.

Bieganie i trenujący

• Nie ma dobrych badań randomizowanych, które pokazywałyby, że glukozamina lub chondroityna chronią chrząstkę u zdrowych trenujących. Badania dotyczą osób z chorobą zwyrodnieniową.
• Przegląd z metaanalizą badań obserwacyjnych [26] dotyczy związku biegania z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego i kolanowego. Wyniki są sprzeczne. Taki przegląd nie dowodzi ani że bieganie szkodzi, ani że chroni, a liczb nie sprawdzono w tej rundzie.
• Przegląd Cochrane o ćwiczeniach [27] dotyczy bólu kolana przy chorobie zwyrodnieniowej. Ćwiczenia są lepiej udokumentowaną strategią niż suplementy.

Zalecenia praktyczne (trening, dieta, zdrowie)

• Podstawą jest trening siłowy mięśni nóg i bioder oraz kontrola masy ciała [27]. Suplement co najwyżej uzupełnia ten plan.
• Jeśli ktoś chce spróbować: glukozamina siarczanowa 1500 mg raz dziennie, z chondroityną 800 mg dziennie lub bez niej (dawki z badania LEGS [9]). Próba ma określony czas (kilka miesięcy). Brak poprawy oznacza odstawienie.
• Dowody dodatnie dotyczą głównie krystalicznego siarczanu od producenta Rotta [4, 6]. Przy wyborze preparatu sprawdzaj skład i producenta.
• Nie licz, że preparat odbuduje chrząstkę. Dobrych dowodów na to u ludzi brak [2, 3].
• Kurkuma i boswelia to słabe alternatywy. Rozważ je tylko przy dobrej tolerancji i bez leków przeciwzakrzepowych.

Formy i porównania

• Siarczan vs chlorowodorek glukozaminy: dodatnie wyniki przypisywano siarczanowi krystalicznemu od Rotty [4, 6]. Glukozamina w postaci chlorowodorku w GAIT była neutralna [1]. Nie wiadomo, czy różnica wynika z postaci, czy z producenta i jakości badań [6].
• Glukozamina vs chondroityna: oba preparaty dają małe efekty. Chondroityna w przeglądzie Cochrane ma nieco lepsze wyniki krótkoterminowe, ale dowody są niskiej jakości [5].
• Kolagen, MSM, kwas hialuronowy, kurkuma, boswelia: brak dobrych bezpośrednich porównań z glukozaminą. Dawek i porównań nie sprawdzono w tej rundzie.

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

• Ogólnie. Glukozamina i chondroityna są zwykle dobrze tolerowane. W LEGS 6% uczestników zgłosiło możliwie związane zdarzenia niepożądane w ciągu 2 lat [9]. Najczęściej są to dolegliwości żołądkowo-jelitowe.
• Warfaryna i leki przeciwzakrzepowe. Opisano przypadki wzrostu INR po glukozaminie z chondroityną lub bez niej [24]. Nie sprawdzono tych opisów w tej rundzie. Przy takich lekach skonsultuj suplement z lekarzem i kontroluj INR po rozpoczęciu i odstawieniu.
• Cukrzyca. Przegląd nie wykazał wpływu na glikemię [23]. Przy cukrzycy, zwłaszcza na insulinie, warto kontrolować cukier w pierwszych tygodniach.
• Skorupiaki. Alergen to białko mięśni skorupiaków, a glukozamina pochodzi z chityny. Przy ciężkiej alergii na skorupiaki wybierz preparat niepochodzący ze skorupiaków albo skonsultuj się z alergologiem [25]. Opisy w tej rundzie nie zostały sprawdzone.
• Kurkuma. Opisywano rzadkie uszkodzenia wątroby przy dużych dawkach i preparatach z piperyną (nie sprawdzono w tej rundzie). Osoby z chorobami wątroby lub dróg żółciowych powinny jej unikać.
• Ciąża, karmienie, dzieci: nie stosować bez konsultacji z lekarzem.
• Czerwone flagi, kiedy iść do lekarza:
  • nagły obrzęk, zaczerwienienie i ciepło stawu, szczególnie z gorączką;
  • ból nocny lub spoczynkowy, który narasta;
  • blokowanie się stawu, brak możliwości obciążenia nogi, ból po urazie;
  • obrzęk i ból łydki (podejrzenie zakrzepicy);
  • żółtaczka, ciemny mocz i silne zmęczenie po kurkumie;
  • duszność, obrzęk twarzy i pokrzywka po suplemencie;
  • krwawienia lub siniaki bez przyczyny przy lekach przeciwzakrzepowych.

Mity

• „Glukozamina odbudowuje chrząstkę”: w badaniach u ludzi nie wykazano istotnej poprawy struktury stawu [2, 3].
• „Alergia na owoce morza wyklucza glukozaminę”: alergia dotyczy białek mięśniowych, nie chityny, ale przy ciężkiej alergii zachowaj ostrożność [25].
• „Glukozamina podnosi cukier”: przegląd [23] nie wykazał tego u ludzi.
• „Bieganie niszczy kolana, więc trzeba brać suplementy”: wyniki badań obserwacyjnych są sprzeczne, a suplementy nie wykazały wiarygodnej ochrony [26, 3].
• „Naturalne, więc bezpieczne”: zioła i suplementy mogą wchodzić w interakcje z lekami, np. przeciwzakrzepowymi [24].
• „Kolagen zastępuje glukozaminę”: brak dobrych bezpośrednich porównań.

Źródła

Numerowana lista. Adresy URL podaję tylko tam, gdzie je znalazłem; pozostałe wymagają sprawdzenia w PubMed. Tylko dwa źródła (nr 3 i 6) otwarto w tej rundzie, pozostałe nie zostały potwierdzone.

1. Clegg DO i wsp. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis (GAIT). N Engl J Med. 2006;354:795–808. Badanie randomizowane. https://experts.umn.edu/en/publications/glucosamine-chondroitin-sulfate-and-the-two-in-combination-for-pa/
2. Sawitzke AD i wsp. Effect of glucosamine and/or chondroitin sulfate on structural progression (GAIT, 2 lata). Arthritis Rheum. 2008; Ann Rheum Dis. 2010. Badanie randomizowane. Brak zweryfikowanego adresu.
3. Wandel S i wsp. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010;341:c4675. Metaanaliza sieciowa. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20847017/
4. Towheed TE i wsp. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (CD002946). Przegląd Cochrane. https://cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002946.pub2/information
5. Singh JA i wsp. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015 (CD005614). Przegląd Cochrane. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005614.pub2
6. Eriksen P i wsp. Risk of bias and brand explain the observed inconsistency in trials on glucosamine for symptomatic relief of osteoarthritis: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(12):1844–1855. Metaanaliza. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24905534/
7. Reginster JY i wsp. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression. Lancet. 2001. Badanie randomizowane (producent). Brak zweryfikowanego adresu.
8. Pavelká K i wsp. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis. Arch Intern Med. 2002. Badanie randomizowane (producent). Brak zweryfikowanego adresu.
9. Fransen M i wsp. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial (LEGS). Ann Rheum Dis. 2015;74(5):851–858. Badanie randomizowane. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-203954
10. Hochberg MC i wsp. Combined chondroitin sulfate and glucosamine vs celecoxib (MOVES). Ann Rheum Dis. 2016. Badanie randomizowane (producent). Brak zweryfikowanego adresu.
11. Wytyczne: Bruyère O i wsp. ESCEO algorithm for knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2019; Kolasinski SL i wsp. 2019 ACR/AF guideline. Arthritis Rheumatol. 2020; Bannuru RR i wsp. OARSI guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2019. Wytyczne. Brak zweryfikowanego adresu.
12. Brien S i wsp. Systematic review of the nutritional supplement MSM in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2008. Przegląd systematyczny. Brak zweryfikowanego adresu.
13. Debbi EM i wsp. Efficacy of MSM in knee osteoarthritis. BMC Complement Altern Med. 2011. Badanie randomizowane. Brak zweryfikowanego adresu.
14. Kim LS i wsp. Efficacy of MSM in osteoarthritis pain of the knee. Osteoarthritis Cartilage. 2006. Badanie pilotażowe. Brak zweryfikowanego adresu.
15. García-Coronado JM i wsp. Effect of collagen supplementation on osteoarthritis symptoms. Int Orthop. 2019. Metaanaliza. Brak zweryfikowanego adresu.
16. Lugo JP i wsp. Undenatured type II collagen (UC-II) vs glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis. Nutr J. 2016. Badanie randomizowane (producent). Brak zweryfikowanego adresu.
17. Clark KL i wsp. 24-week study on collagen hydrolysate and joint pain in athletes. Curr Med Res Opin. 2008. Badanie randomizowane. Brak zweryfikowanego adresu.
18. Oe M i wsp. Oral hyaluronan relieves knee pain: a review. Nutr J. 2016. Przegląd. Brak zweryfikowanego adresu.
19. Daily JW i wsp. Efficacy of turmeric extracts and curcumin for osteoarthritis pain. J Med Food. 2016. Metaanaliza. Brak zweryfikowanego adresu.
20. Wang Z i wsp. Efficacy and safety of turmeric extracts for knee osteoarthritis. Arthritis Rheumatol. 2021. Badanie randomizowane. Brak zweryfikowanego adresu.
21. Yu G i wsp. Boswellia serrata extract for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. 2020. Metaanaliza. Brak zweryfikowanego adresu.
22. Hill CL i wsp. Fish oil in knee osteoarthritis: a randomised clinical trial of low dose versus high dose. Ann Rheum Dis. 2016;75(1):23–29. Badanie randomizowane. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26353789/
23. Simon RR i wsp. A comprehensive review of oral glucosamine use and effects on glucose metabolism in normal and diabetic individuals. Diabetes Metab Res Rev. 2011. Przegląd. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3042150/
24. Knudsen JF, Sokol GH. Potential glucosamine-warfarin interaction resulting in increased INR. Pharmacotherapy. 2008. Przegląd przypadków. Brak zweryfikowanego adresu.
25. Gray HC i wsp. Glucosamine and shellfish allergy. 2004; Villacis J i wsp. 2008. Małe badania prowokacyjne. Brak zweryfikowanego adresu.
26. Alentorn-Geli E i wsp. The association of recreational and competitive running with hip and knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2017;47(6):373–390. https://doi.org/10.2519/jospt.2017.7137
27. Fransen M i wsp. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015. Przegląd Cochrane. Brak zweryfikowanego adresu.

Weryfikacja

• zgodne – GAIT [1]: 1583 osób, 24 tygodnie, porównanie glukozaminy, chondroityny, połączenia, celekoksybu i placebo (wynik z wyników wyszukiwania, praca nie otwarta).
• zgodne – GAIT [1]: podgrupa z bólem umiarkowanym do silnego, 79% przy połączeniu wobec 54% przy placebo; dodano, że to analiza nieplanowana i eksploracyjna.
• poprawione – GAIT [1]: było odsetki odpowiedzi w całej grupie (placebo ok. 60%, glukozamina 64%, chondroityna 65%, połączenie 67%, celekoksyb 70%), jest usunięte, bo nie potwierdzono tych liczb; w całej grupie wynik był negatywny.
• zgodne – BMJ 2010 [3] (otwarte): 10 badań, 3803 osoby, brak istotnej klinicznie poprawy bólu i brak wpływu na szparę stawową, zalecenie niefinansowania.
• poprawione – BMJ 2010 [3] (otwarte): było „nie istotne klinicznie” bez liczb; jest: różnice 0,3–0,5 cm na skali 10 cm wobec progu 0,9 cm.
• poprawione – Eriksen 2014 [6] (otwarte): było czasopismo „Osteoarthritis Cartilage”; jest Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(12):1844–1855.
• zgodne – Eriksen 2014 [6] (otwarte): 25 badań placebo, 3458 osób (w raporcie „25 badań”); marka wyjaśnia większość niespójności; w badaniach o niskim ryzyku błędu efekt mały.
• zgodne – Towheed 2005 [4] (wyniki wyszukiwania, nie otwarte): 25 badań, ok. 5000 osób, preparat Rotta poprawiał ból, inne nie.
• poprawione – Towheed 2005 [4] (wyniki wyszukiwania): było wniosek bez zastrzeżeń; jest z zastrzeżeniem, że nowsza aktualizacja przeglądu ocenia korzyść jako słabszą.
• poprawione – Singh 2015 [5] (wyniki wyszukiwania): było „43 badania, ok. 5000 osób”; jest 43 badania, 9110 osób.
• zgodne – Singh 2015 [5] (wyniki wyszukiwania): krótkoterminowo ból 18 wobec 28 na skali 0–100 (różnica ok. 10 punktów), po 6 miesiącach niepewne, zwężenie szpary mniejsze o 0,18 mm, dowody niskiej jakości.
• poprawione – LEGS [9] (wyniki wyszukiwania): było „nie wykazało korzyści dla zwężenia szpary”; jest połączenie glukozaminy z chondroityną zmniejszyło zwężenie o 0,10 mm (95% przedział 0,002–0,20), pojedyncze składniki nie; żaden aktywny preparat nie był lepszy od placebo w bólu.
• poprawione – Simon 2011 [23] (wyniki wyszukiwania): było czasopismo „Food Chem Toxicol”; jest Diabetes Metab Res Rev 2011. Wniosek (brak wpływu na glikemię) zgodny; liczby HbA1c i insuliny nie do sprawdzenia, usunięte.
• poprawione – Hill 2016 [22] (wyniki wyszukiwania): było „nie wykazało różnicy w bólu”; jest po 2 latach lepszy wynik bólu i funkcji w grupie niskiej dawki, brak różnicy w objętości chrząstki; 202 osoby, 24 miesiące, grupa kontrolna z olejem słonecznikowym.
• zgodne – Alentorn-Geli 2017 [26] (wyniki wyszukiwania): JOSPT 2017;47(6):373–390; liczby z raportu (3,5%, 10%, 13%) – nie do sprawdzenia, usunięte; wniosek ograniczony do „wyniki sprzeczne”.
• nie do sprawdzenia – MSM [12–14], kolagen [15–17], kwas hialuronowy [18], kurkuma [19, 20], boswelia [21]: liczby, dawki i porównania usunięte lub złagodzone do „małe, niepewne badania”.
• nie do sprawdzenia – stanowiska towarzystw [11]: treści wytycznych nie sprawdzono, rekomendacji nie przytaczam.
• nie do sprawdzenia – Pham 2007 (wzmianka w przeglądzie [23]), HbA1c i insulina, opisy przypadków warfaryny [24], alergia na skorupiaki [25], ryzyko uszkodzenia wątroby przy kurkumie.
• nie do sprawdzenia – źródła: otwarte w tej rundzie są tylko nr 3 i 6. Pozostałe 25 źródeł z listy nie zostało otwartych: nr 1, 2, 4, 5, 7–27 (nr 1, 4, 5, 9, 22, 23 i 26 widziano wyłącznie w wynikach wyszukiwania).