Przy stłuszczeniu wątroby związanym z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD, dawniej NAFLD) podstawą jest zmiana stylu życia: schudnięcie przy nadwadze, dieta zbliżona do śródziemnomorskiej z mniejszą ilością żywności ultraprzetworzonej i napojów słodzonych oraz regularny ruch. W badaniu z biopsją wątroby utrata co najmniej 5% masy ciała wiązała się z ustąpieniem zapalenia wątroby u 58% osób, a co najmniej 10% u 90%. Dla suplementów dowody są słabe; badania i ewentualne leki ustala lekarz.
Umiarkowane dowody: kilka badań randomizowanych albo niejednoznaczne metaanalizy. Jak oceniamy badania
Wytyczne europejskie (2024) i amerykańskie (2023) stawiają na zmianę stylu życia: schudnięcie przy nadwadze, lepszą jakość diety (wzorzec śródziemnomorski, mniej żywności ultraprzetworzonej i napojów słodzonych) oraz regularny ruch. Europejskie wytyczne mocno zalecają odchudzanie i ruch, a suplementy uznają za niewystarczająco udokumentowane.
Im więcej schudnięcia, tym większa poprawa wątroby. Wytyczne europejskie podają: co najmniej 5% masy ciała zmniejsza tłuszcz w wątrobie, 7–10% poprawia stan zapalny, a co najmniej 10% włóknienie. W rocznym programie u 293 osób z potwierdzonym biopsją zapaleniem wątroby zapalenie ustąpiło u 58% osób, które schudły co najmniej 5%, a przy utracie co najmniej 10% u 90%, z cofnięciem włóknienia u 45%. Badanie nie miało grupy kontrolnej.
Dieta śródziemnomorska (warzywa, owoce, pełne ziarna, strączki, ryby, oliwa) zmniejszała stłuszczenie w małym badaniu 12 osób, a w zbiorczej analizie 26 prac dieta ta i ograniczenie kalorii poprawiały wyniki wątroby, przy czym większe ograniczenie kalorii dawało większe korzyści. Diety niskowęglowodanowa i niskotłuszczowa wydają się porównywalne; liczy się deficyt energii i możliwość utrzymania diety.
Ruch zmniejsza tłuszcz w wątrobie nawet bez utraty masy ciała: w analizie 14 badań (551 osób) osoby ćwiczące miały około 3,5 raza większe szanse na wyraźne zmniejszenie tłuszczu w wątrobie niezależnie od schudnięcia, a skuteczna dawka odpowiadała ok. 150 minutom szybkiego marszu tygodniowo. Wytyczne europejskie zalecają ponad 150 minut umiarkowanego lub 75 minut intensywnego wysiłku tygodniowo; trening oporowy działa podobnie, przy mniejszym zużyciu energii.
Leki są rozważane tylko przy zapaleniu wątroby z umiarkowanym lub zaawansowanym włóknieniem, pod opieką lekarza. Resmetirom przez rok: ustąpienie zapalenia u 26–30% osób wobec 10% przy placebo; semaglutyd 2,4 mg tygodniowo przez 72 tygodnie: u 63% wobec 34%, a masa ciała spadła o 10,5% wobec 2,0%. Badania sfinansowali producenci leków; dolegliwości żołądkowo-jelitowe były częstsze.
Badania: wytyczne zalecają najpierw wskaźnik krwi FIB-4 (obliczany z wieku, enzymów wątrobowych i płytek krwi), potem elastografię (pomiar sztywności wątroby), zwłaszcza u osób z cukrzycą typu 2, otyłością brzuszną lub nieprawidłowymi próbami wątrobowymi; badań przesiewowych w całej populacji nie zalecają. W Białymstoku stłuszczenie miało 22,7% dorosłych, a istotne włóknienie 15,6% z nich.
Cukier, fruktoza i napoje słodzone sprzyjają stłuszczeniu: w analizie 12 badań (35 705 osób) napoje słodzone cukrem wiązały się z o 39% większymi szansami choroby, a ryzyko rosło z ilością (przy co najmniej 7 szklankach tygodniowo o 53%). Wytyczne europejskie zalecają unikać napojów słodzonych cukrem, a polska ulotka żywieniowa ograniczać cukry proste i syrop glukozowo-fruktozowy.
Żywność ultraprzetworzona wiąże się z większym ryzykiem: w zbiorczej analizie 9 badań (60 961 osób) osoby jedzące jej najwięcej miały o ok. 42% większe szanse stłuszczenia, a w analizie 10 prac (513 440 osób) o 22%, przy dużych różnicach między badaniami. Wytyczne europejskie zalecają ograniczać taką żywność, choć brak dowodów, że sama poprawa jakości diety poprawia długoterminowe wyniki wątroby.
Alkohol: wytyczne europejskie nie podają bezpiecznej ilości i stwierdzają, że dowody nie wspierają ochronnego działania lekkich i umiarkowanych ilości; przy zaawansowanym włóknieniu lub marskości trzeba odstawić alkohol całkowicie. Wytyczne amerykańskie: umiarkowane picie zwiększa ryzyko włóknienia, zwłaszcza przy otyłości lub cukrzycy. W polskim badaniu 2456 dorosłych włóknienie i marskość występowały częściej przy stłuszczeniu z większym piciem alkoholu (MetALD).
Kawa wiąże się z mniejszym ryzykiem stłuszczenia i włóknienia: w analizie 5 badań pijący kawę mieli o ok. 29% mniejsze ryzyko stłuszczenia, a w analizie 7 prac korzyść dotyczyła głównie powyżej 3 filiżanek dziennie. Amerykańskie wytyczne dopuszczają 3 lub więcej filiżanek dziennie, jeśli nie ma przeciwwskazań; to dane obserwacyjne.
Post przerywany nie okazał się lepszy od zwykłego ograniczenia kalorii: w badaniu 88 osób z otyłością jedzenie tylko w godzinach 8:00–16:00 dało po roku spadek tłuszczu w wątrobie podobny jak zwykła dieta ograniczająca kalorie (6,9% wobec 7,9%). Zbiorcza analiza 10 badań (840 osób) pokazuje korzyści dla wątroby, ale bez porównania wielkości efektu między metodami.
Suplementy mają słabe dowody. Witamina E w dawce 800 j.m. dziennie poprawiła wyniki biopsji u 43% osób z zapaleniem wątroby bez cukrzycy (wobec 19% przy placebo), ale nie poprawiła włóknienia, a wytyczne europejskie jej nie zalecają jako leczenia. Omega-3 w zbiorczych analizach nie zmieniały enzymów ani tłuszczu w wątrobie mierzonego rezonansem magnetycznym; wyniki probiotyków, berberyny i kurkuminy są niejednorodne lub dotyczą głównie enzymów i lipidów.
Wytyczne europejskie i amerykańskie zalecają dietę zbliżoną do śródziemnomorskiej: warzywa, owoce, pełne ziarna, strączki, ryby i oliwa, z umiarkowanym deficytem energii, jeśli chcesz schudnąć. Ogranicz żywność ultraprzetworzoną oraz napoje słodzone cukrem. Polska ulotka żywieniowa dodaje regularne posiłki co 3–4 godziny, kolację 2–3 godziny przed snem i co najmniej 400 g warzyw i owoców dziennie.
Dieta, schudnięcie i ruch zmniejszają tłuszcz w wątrobie i mogą poprawiać stan zapalny oraz włóknienie. W rocznym programie u 293 osób z potwierdzonym biopsją zapaleniem wątroby zapalenie ustąpiło u 25% badanych, u 58% z tych, którzy schudli co najmniej 5%, i u 90% z tych, którzy schudli co najmniej 10%. Badanie nie miało grupy kontrolnej, a leczenie i kontrole ustala lekarz.
Wytyczne europejskie podają: co najmniej 5% masy ciała zmniejsza tłuszcz w wątrobie, 7–10% poprawia stan zapalny, a co najmniej 10% włóknienie. Wytyczne amerykańskie mówią o 3–5% dla stłuszczenia i ponad 10% dla zapalenia i włóknienia. Polska ulotka wskazuje, że 5% poprawia stłuszczenie, a 7% obraz tkankowy zapalenia.
Tak, zmniejsza stłuszczenie, choć wielkość korzyści zależy od badania. W małym badaniu 12 osób stłuszczenie spadło o 39% przy diecie śródziemnomorskiej wobec 7% przy niskotłuszczowej, bez różnicy masy ciała. Zbiorcza analiza badań z losowym przydziałem nie wykazała jednak istotnej różnicy między dietą śródziemnomorską a niskotłuszczową w krótkim czasie.
Wytyczne amerykańskie uznają diety niskowęglowodanową, niskotłuszczową i opartą na głodówkach za porównywalne w poprawie stłuszczenia. W zbiorczej analizie 26 prac większe ograniczenie kalorii dawało większe korzyści dla wątroby. Wybierz dietę, którą potrafisz utrzymać, i dbaj o jakość jedzenia.
Co najmniej 150 minut tygodniowo umiarkowanego wysiłku (np. szybkiego marszu); wytyczne europejskie podają ponad 150 minut umiarkowanego lub 75 minut intensywnego wysiłku tygodniowo. W analizie 14 badań skuteczna dawka odpowiadała ok. 150 minutom szybkiego marszu tygodniowo. Polska ulotka zaleca co najmniej 30 minut ruchu dziennie.
