Stłuszczenie wątroby (MASLD): dieta i ruch: pełny raport

Wniosek

Podstawą postępowania przy stłuszczeniowej chorobie wątroby związanej z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD, dawniej NAFLD) jest zmiana stylu życia: zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą, dieta jakościowo zbliżona do śródziemnomorskiej z ograniczeniem żywności ultraprzetworzonej i napojów słodzonych cukrem oraz regularny ruch (mocne zalecenia w wytycznych EASL-EASD-EASO 2024) [1,2]. W badaniu z biopsją wątroby utrata co najmniej 5% masy ciała wiązała się z ustąpieniem zapalenia wątroby (MASH) u 58% osób, a utrata co najmniej 10% u 90% [4]. Dla pojedynczych suplementów i ziół dowody są słabe, a wytyczne europejskie ich nie zalecają; leki (resmetirom, semaglutyd) są rozważane tylko u osób z zaawansowanym zapaleniem i włóknieniem wątroby, pod opieką lekarza [1,27,28]. Dieta jest wsparciem obok badań i leczenia ustalanego z lekarzem, a przy marskości wątroby i wysokim ryzyku powikłań dieta ma inne zasady.

Poziom dowodów

B. Ocena zbiorcza; poziom różni się w zależności od podtematu:

• A/B: zmniejszenie masy ciała (kohorta z biopsją, wytyczne: dowody LoE 1 i 2, mocne zalecenia), aktywność fizyczna (EASL: LoE 1, mocne; metaanaliza badań z losowym przydziałem) [1,4,16,17].
• B/C: dieta śródziemnomorska, dieta niskowęglowodanowa lub niskotłuszczowa: małe badania z losowym przydziałem i metaanalizy o umiarkowanej jakości; różne diety dają porównywalne efekty przy tym samym deficycie energii [2,5,6,7].
• C: żywność ultraprzetworzona, napoje słodzone, fruktoza, kawa, alkohol (metaanalizy badań obserwacyjnych, często o dużej niejednorodności) [8–15].
• C: post przerywany: małe badania z losowym przydziałem i metaanalizy; badanie TREATY-FLD nie wykazało przewagi nad zwykłym ograniczeniem kalorii [19,20].
• C/D: suplementy (witamina E ma jedno duże badanie z losowym przydziałem u osób bez cukrzycy; pozostałe: omega-3, probiotyki, berberyna, kurkumina to głównie małe lub niejednorodne badania) [21–26].

Ograniczenia przeglądu: wytyczne EASL-EASD-EASO 2024 czytałem w wersji skróconej (executive summary) opublikowanej w Diabetologia (PMC), a pełnego tekstu z J Hepatol nie otworzyłem, więc szczegółowe zalecenia, których w skrócie nie ma (np. wielkość deficytu energii, fruktoza, mięso przetworzone), mogą się w nim znajdować; wytyczne AASLD 2023 czytałem częściowo (ok. 100 000 z ok. 500 000 znaków, w tym zalecenia stylu życia, tabele i diagnostykę). Strony czasopisma J Hepatol nie otworzyły się (403). Polskich rekomendacji dla lekarzy pierwszego kontaktu (Hartleb i wsp., 2019, „Lekarz POZ”) i grupy ekspertów NAFLD z 2018 r. nie otworzyłem; znam je tylko z przypisów ulotki NCEŻ i wyników wyszukiwania. Nie znalazłem polskich wytycznych pod nazwą MASLD. Nazwiska i lata z pytań tematu sprawdzałem: Vilar-Gomez 2015, Ryan 2013, Jensen 2018 i Hashida 2017 odnalazłem; pracy Sargeant nie włączyłem.

Co mówią badania

1. Nazwa, definicje i skala w Polsce

• Nazewnictwo (Delphi 2023). MASLD (stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi) to stłuszczenie wątroby z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka sercowo-metabolicznego; MetALD to MASLD z większym spożyciem alkoholu: 140–350 g tygodniowo u kobiet i 210–420 g u mężczyzn [3].
• Polska. Przekrojowe badanie 2456 dorosłych mieszkańców Białegostoku (Jaroszewicz 2026, tylko abstrakt): MASLD u 22,72%, MetALD u 2,08%; istotne włóknienie u 15,6% osób z MASLD i 17,8% z MetALD wobec 5,1% w grupie porównawczej; marskość u 0,58% (MASLD) i 4,44% (MetALD) [32]. To badanie jednego miasta, nie polskie wytyczne.

2. Wytyczne

• EASL-EASD-EASO 2024 (Diabetologia/J Hepatol). Dla osób z nadwagą utrata masy ciała ma być trwała: co najmniej 5% zmniejsza tłuszcz w wątrobie, 7–10% poprawia zapalenie, a co najmniej 10% włóknienie (LoE 2, zalecenie mocne, silna zgoda). Dieta: poprawa jakości, wzorzec śródziemnomorski, ograniczanie żywności ultraprzetworzonej i unikanie napojów słodzonych cukrem (LoE 2, mocne). Ruch: najlepiej >150 minut tygodniowo umiarkowanego lub 75 minut intensywnego wysiłku, dopasowany do możliwości (LoE 1, mocne). U osób o prawidłowej masie ciała dieta i ruch zmniejszają tłuszcz w wątrobie (LoE 3). Alkohol: nie określono bezpiecznej ilości, dowody nie wspierają ochronnego działania lekkich i umiarkowanych ilości; przy umiarkowanym lub dużym spożyciu zniechęcać do picia (LoE 3, mocne), a przy zaawansowanym włóknieniu lub marskości zaprzestać całkowicie i na stałe. Kawa: tylko stwierdzenie obserwacyjne (LoE 4), bez zalecenia ilości. Suplementy: nutraceutyki (suplementy, zioła, środki zmieniające mikrobiotę) nie mogą być zalecone z powodu niewystarczających dowodów (LoE 2); witamina E nie jako terapia MASH (zalecenie słabe, LoE 2). Brak w przeczytanej wersji skróconej: wielkość deficytu energii, mięso przetworzone, fruktoza, post przerywany, omega-3. Statyny można stosować u dorosłych z przewlekłą chorobą wątroby, także z wyrównaną marskością (LoE 1, mocne). U osób z sarkopenią, otyłością sarkopeniczną lub niewyrównaną marskością zaleca się dietę wysokobiałkową i późną przekąskę wieczorną (LoE 2) [1].
• EASL, diagnostyka. Populacyjne badania przesiewowe w kierunku stłuszczenia wątroby nie są zalecane; szukanie włóknienia warto rozważyć u osób z cukrzycą typu 2, otyłością brzuszną plus co najmniej jednym czynnikiem metabolicznym lub nieprawidłowymi próbami wątrobowymi. Kolejność: najpierw wskaźnik krwi (np. FIB-4), potem elastografia (LoE 2, mocne). Przy marskości żaden lek celowany w MASH nie jest zalecany, potrzebne są poradnictwo żywieniowe i nadzór w kierunku nadciśnienia wrotnego i raka wątroby. Jeśli lek jest zarejestrowany i zgodny z charakterystyką, resmetirom należy rozważyć u dorosłych bez marskości z włóknieniem co najmniej F2 [1].
• AASLD 2023. Utrata 3–5% masy ciała poprawia stłuszczenie, a do poprawy zapalenia i włóknienia zwykle potrzeba >10%. Dieta śródziemnomorska jest często zalecana; diety niskowęglowodanowe, niskotłuszczowe i oparte na głodówkach wydają się porównywalne w poprawie NAFLD/NASH. Nadmiar fruktozy zwiększa ryzyko NAFLD, NASH i zaawansowanego włóknienia. Ruch: 150 minut tygodniowo, niezależnie od utraty masy ciała, a do poprawy histologii potrzebny wysiłek intensywniejszy. Alkohol: duże spożycie (≥40 g/dobę u kobiet, ≥60 g u mężczyzn) należy ograniczyć; umiarkowane (21–39 g u kobiet, 31–59 g u mężczyzn) zwiększa ryzyko włóknienia, zwłaszcza przy otyłości lub cukrzycy; nie podano bezpiecznej ilości. Kawa: „3 lub więcej filiżanek dziennie można zalecić przy braku przeciwwskazań” (dane epidemiologiczne). Witamina E 800 j.m. dziennie poprawiała histologię w badaniu PIVENS u osób bez cukrzycy z NASH, ale nie wykazano jej wpływu na włóknienie; wspomniane są ryzyka (udar krwotoczny, rak prostaty). Omega-3 „nie wykazały korzyści swoistych dla wątroby”, sylimaryna: wyniki niejednoznaczne. Statyny są bezpieczne w NAFLD. W tabeli leków AASLD zaznaczono, że żaden z wymienionych leków nie jest zatwierdzony w leczeniu NASH [2].
• Polska (NCEŻ, 2024). Ulotka Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej: podstawą jest zmiana stylu życia; redukcja masy ciała o 5% istotnie zmniejsza stłuszczenie, a o 7% poprawia obraz histologiczny NASH; dieta śródziemnomorska działa niezależnie od zmiany masy ciała; regularne posiłki co 3–4 godziny, kolacja 2–3 godziny przed snem, co najmniej 400 g warzyw i owoców dziennie, ryby co najmniej dwa razy w tygodniu, ograniczenie cukrów prostych i syropu glukozowo-fruktozowego, wyeliminowanie alkoholu, umiarkowane spożycie kawy ma działanie ochronne, ruch co najmniej 30 minut dziennie. Autorzy powołują się m.in. na polskie rekomendacje dla lekarzy POZ (Hartleb i wsp.) i przegląd metaanaliz o kawie [30].
• NHS (Wielka Brytania). Zdrowa, zrównoważona dieta, co najmniej 150 minut ruchu tygodniowo, schudnięcie przy nadwadze, nie więcej niż 14 jednostek alkoholu tygodniowo, niepalenie; po rozpoznaniu coroczne kontrole i badania co 2–3 lata [31].

3. Masa ciała (A/B)

• Vilar-Gomez 2015 (Gastroenterology; Hawana, Kuba; badanie prospektywne). 293 osoby z NASH potwierdzonym biopsją, 261 z powtórną biopsją po 52 tygodniach programu stylu życia. Ustąpienie NASH u 25%, zmniejszenie wskaźnika aktywności NAS u 47%, cofnięcie włóknienia u 19%. Utrata ≥5% masy ciała u 30% (88 osób): ustąpienie NASH u 58% i zmniejszenie NAS o co najmniej 2 punkty u 82%; przy utracie ≥10% zmniejszenie NAS u wszystkich, ustąpienie NASH u 90% i cofnięcie włóknienia u 45%. Badanie bez grupy kontrolnej i z wysokim odsetkiem osób, które nie schudły [4].
• Wniosek: większa utrata masy ciała = większa poprawa histologii; progi 5%, 7–10%, ≥10% są zgodne z EASL i AASLD [1,2,4].

4. Wzorce żywienia i deficyt energii (B/C)

• Ryan 2013 (J Hepatol, RCT naprzemienne). 12 osób bez cukrzycy z NAFLD z biopsją, 6 tygodni diety śródziemnomorskiej vs 6 tygodni diety niskotłuszczowej i bogatowęglowodanowej; względne zmniejszenie stłuszczenia o 39% vs 7% (MRS), poprawa wrażliwości na insulinę tylko przy diecie śródziemnomorskiej; masa ciała nie różniła się. Bardzo małe badanie [5].
• Haigh 2022 (Clin Nutr, przegląd systematyczny i metaanaliza). 26 prac, 3037 uczestników (9 o ograniczeniu kalorii, 13 o diecie śródziemnomorskiej i 4 o jej składnikach): ograniczenie kalorii obniżało ALT, stłuszczenie i sztywność wątroby, a dieta śródziemnomorska ALT i sztywność wątroby; większe ograniczenie kalorii dawało większe korzyści; autorzy: ograniczenie kalorii nadal podstawą, a dieta śródziemnomorska może być skuteczna; wielkości efektów nie podano w abstrakcie [6].
• Xiong 2024 (metaanaliza badań z losowym przydziałem). Dieta śródziemnomorska vs niskotłuszczowa: brak istotnych różnic w enzymach wątrobowych i tłuszczu w wątrobie w krótkim czasie [7].
• AASLD: diety niskowęglowodanowa, niskotłuszczowa i oparta na głodówkach wydają się porównywalne [2].
• Przegląd wtórny (Chen 2025, przegląd wytycznych; niska jakość metodologiczna części źródeł). Podaje cele: ok. 1500–1800 kcal u mężczyzn i 1200–1500 kcal u kobiet albo deficyt 500–1000 kcal dziennie; tempo 0,5–1 kg tygodniowo [29].

5. Cukier, fruktoza i napoje słodzone (C)

• Jensen 2018 (J Hepatol, przegląd narracyjny). Dieta bogata w cukier (sacharozę lub syrop glukozowo-fruktozowy) wiąże się z ryzykiem NAFLD i NASH; fruktoza nasila powstawanie tłuszczu w wątrobie; wczesne badania sugerują, że ograniczenie napojów słodzonych i fruktozy z cukrów dodanych może istotnie zmniejszyć tłuszcz w wątrobie; potrzebne większe badania [8].
• Chen 2019 (metaanaliza 12 badań, 35 705 osób). Napoje słodzone cukrem wiązały się z 1,39 raza większymi szansami NAFLD (95% CI 1,29–1,50); ryzyko rosło z dawką: poniżej 1 szklanki tygodniowo +14%, 1–6 szklanek +26%, 7 i więcej +53% [9].
• Asgari-Taee 2019 (metaanaliza 4 badań przekrojowych). Najwyższe vs najniższe spożycie napojów słodzonych: OR 1,40 (1,07–1,82) [10].
• EASL: unikanie napojów słodzonych cukrem (LoE 2, mocne) [1]. NCEŻ: ograniczyć cukry proste i syrop glukozowo-fruktozowy [30].

6. Żywność ultraprzetworzona (C)

• Henney 2023 (metaanaliza 9 badań, 60 961 osób). Duże vs małe spożycie: RR 1,42 (1,16–1,75) przy dużej niejednorodności (I² = 89%); umiarkowane vs małe: RR 1,03 (1,00–1,07) [11].
• Zhang 2025 (przegląd systematyczny, 10 prac, 513 440 osób, 20 637 przypadków NAFLD). Najwyższe vs najniższe spożycie: RR 1,22 (1,14–1,31); każde 10% więcej: RR 1,06 (1,04–1,09); niejednorodność duża (I² ok. 76–79%); autorzy potrzebują badań podłużnych [12].
• EASL: ograniczać żywność ultraprzetworzoną (LoE 2, mocne); jednocześnie dowodów, że poprawa jakości diety poprawia kliniczne wyniki wątrobowe, jest mało (LoE 3) [1].

7. Alkohol (C)

• Wytyczne: EASL: brak ustalonej bezpiecznej ilości, brak dowodu ochronnego działania lekkich i umiarkowanych ilości; przy umiarkowanym lub dużym spożyciu zniechęcać, przy zaawansowanym włóknieniu lub marskości odstawić całkowicie [1]. AASLD: do rozpoznania NAFLD próg to <20 g/dobę (kobiety) i <30 g/dobę (mężczyźni); umiarkowane spożycie zwiększa ryzyko włóknienia, szczególnie przy otyłości lub cukrzycy [2]. Delphi: MetALD przy 140–350 g tygodniowo (kobiety) i 210–420 g (mężczyźni) [3].
• Polska: ulotka NCEŻ zaleca wyeliminowanie alkoholu [30]. NHS: nie więcej niż 14 jednostek tygodniowo [31].
• Dane z Białegostoku: MetALD miał więcej włóknienia i marskości niż sama MASLD [32].
• Nie znalazłem badań z losowym przydziałem, które porównywałyby abstynencję z lekkim piciem u osób z MASLD.

8. Kawa (C)

• Wijarnpreecha 2017 (5 badań). Pijący kawę vs niepijący: NAFLD RR 0,71 (0,60–0,85), włóknienie wśród chorych RR 0,70 (0,60–0,82); definicje regularnego picia różne [13].
• Hayat 2021 (11 badań). NAFLD RR 0,77 (0,60–0,98); włóknienie także rzadsze, ale przedział ufności podany w abstrakcie jest wewnętrznie niespójny [15].
• Chen 2019 (7 prac, 4825 przypadków). 1–2 filiżanki dziennie vs poniżej 1: RR 0,97 (0,85–1,11); powyżej 2: RR 0,88 (0,72–1,06), obie nieistotne; najwyższe vs najniższe spożycie: RR 0,94 (0,92–0,97); zależność nieliniowa, powyżej 3 filiżanek dziennie niższe ryzyko; autorzy: znaczenie kliniczne może być ograniczone [14].
• Wytyczne: AASLD: 3 lub więcej filiżanek dziennie można zalecić, jeśli nie ma przeciwwskazań; EASL: tylko stwierdzenie obserwacyjne [1,2]. NCEŻ: umiarkowane spożycie kawy ma działanie ochronne [30].
• To dane obserwacyjne (kawa mogła być wskaźnikiem innego stylu życia).

9. Aktywność fizyczna (A/B)

• EASL: >150 minut tygodniowo umiarkowanego lub 75 minut intensywnego wysiłku (LoE 1, mocne) [1]. AASLD: 150 minut tygodniowo, niezależnie od utraty masy ciała [2]. NHS: co najmniej 150 minut tygodniowo [31]. NCEŻ: co najmniej 30 minut dziennie [30].
• Hashida 2017 (J Hepatol, przegląd systematyczny). 23 badania; skuteczne protokoły: mediana 4,8 MET przez 40 minut, 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni (aerobowy) i 3,5 MET przez 45 minut, 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni (oporowy); oba rodzaje zmniejszały stłuszczenie, oporowy przy mniejszym zużyciu energii [16].
• Stine 2023 (metaanaliza, 14 badań, 551 osób). Ćwiczenia vs brak ćwiczeń: większe szanse zmniejszenia tłuszczu w wątrobie w MRI o ≥30% (OR 3,51; 1,49–8,23); wymagana dawka co najmniej 750 MET-minut tygodniowo (np. 150 minut szybkiego marszu); efekt niezależny od utraty >5% masy ciała [17].
• Keating 2023 (stanowisko australijskie). Umiarkowany wysiłek aerobowy 150–240 minut tygodniowo zmniejsza stłuszczenie o ok. 2–4 punkty procentowe (bezwzględnie); trening oporowy dodatkowo, nie zamiast; brak przewagi większej intensywności przy zachowanej objętości [18].

10. Post przerywany i jedzenie w oknie czasowym (C)

• Lange 2023 (metaanaliza, 10 badań, 840 osób). Poprawa masy ciała, ALT, AST, tłuszczu w wątrobie (CAP) i sztywności (elastografia); wielkości efektów w abstrakcie nie podano; autorzy: potrzebne większe badania [19].
• TREATY-FLD (Wei 2023, RCT, 88 osób z otyłością i NAFLD, 12 miesięcy). Jedzenie tylko w godzinach 8:00–16:00 vs zwykłe ograniczenie kalorii (w obu 1500–1800 kcal u mężczyzn i 1200–1500 kcal u kobiet): spadek tłuszczu w wątrobie w MRI o 8,3% vs 8,1% po 6 miesiącach i o 6,9% vs 7,9% po 12 miesiącach, bez istotnej różnicy; autorzy podkreślają znaczenie ograniczenia kalorii [20].
• Wniosek: post przerywany jest jednym ze sposobów ograniczenia kalorii, bez wykazanej przewagi nad zwykłą dietą; EASL go nie omawia [1,20].

11. Suplementy (C/D)

• Witamina E. PIVENS (Sanyal 2010, 247 osób z NASH bez cukrzycy, 96 tygodni): witamina E 800 j.m./dobę poprawiła histologię u 43% vs 19% przy placebo (p = 0,001); pioglitazon 34% (nie osiągnął progu istotności); żaden nie poprawił włóknienia istotnie [21]. AASLD dopuszcza witaminę E u osób z NASH potwierdzonym biopsją, bez cukrzycy i marskości, po omówieniu ryzyka; EASL nie zaleca jej jako leczenia MASH (słabe zalecenie) [1,2].
• Omega-3. Metaanaliza 20 badań z losowym przydziałem (1615 osób, Kim 2025): bez wpływu na ALT, AST, tłuszcz w wątrobie w MRI/MRS, sztywność ani histologię; poprawa GGT i stłuszczenia w USG; duża niejednorodność, 25% badań niskiego ryzyka błędu [22]. Starsza metaanaliza 22 badań (Lee 2020): częstsze zmniejszenie tłuszczu w wątrobie (RR 1,52; 1,09–2,13) [23]. AASLD: brak korzyści swoistych dla wątroby [2].
• Probiotyki. Metaanaliza 21 badań (1037 osób, Zhou 2023): poprawa enzymów wątrobowych i stłuszczenia (wielkości efektów w abstrakcie nie podano); brak zmian BMI [24].
• Berberyna. Metaanaliza 10 badań (811 osób, Nie 2024): niższe ALT, AST, GGT, lipidy i insulinooporność; tłuszczu w wątrobie i włóknienia w abstrakcie nie podano; łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe [25].
• Kurkumina. Metaanaliza 14 badań (Malik 2024): bez istotnego wpływu na ALT, AST i BMI, niższe trójglicerydy i obwód talii [26].
• EASL: nutraceutyki nie mogą być zalecone z powodu niewystarczających dowodów skuteczności i bezpieczeństwa [1]. AASLD: sylimaryna – wyniki niejednoznaczne [2].

12. Leki (krótko)

• Resmetirom (Harrison 2024, NEJM, faza 3, 966 osób z NASH i włóknieniem F1B–F3, 52 tygodnie). Ustąpienie NASH bez pogorszenia włóknienia: 25,9% (80 mg) i 29,9% (100 mg) vs 9,7% przy placebo; poprawa włóknienia o co najmniej stopień: 24,2% i 25,9% vs 14,2%; częściej biegunka i nudności [27].
• Semaglutyd 2,4 mg tygodniowo (ESSENCE, Sanyal 2025, NEJM, analiza po 72 tygodniach u pierwszych 800 z 1197 osób). Ustąpienie MASH bez pogorszenia włóknienia: 62,9% vs 34,3% przy placebo; zmniejszenie włóknienia bez pogorszenia MASH: 36,8% vs 22,4%; masa ciała −10,5% vs −2,0%; częściej dolegliwości żołądkowo-jelitowe; badanie finansowane przez producenta [28].
• AASLD: statyny są bezpieczne w NAFLD; pioglitazon poprawia histologię, ale zwiększa masę ciała i ryzyko niewydolności serca; metformina nie poprawia histologii [2].

13. Badania i kiedy do lekarza

• AASLD: przy FIB-4 poniżej 1,3 obserwacja w podstawowej opiece, kontrola FIB-4 co 1–2 lata przy co najmniej 2 czynnikach metabolicznych, stanie przedcukrzycowym lub cukrzycy; przy FIB-4 ≥1,3 badanie uzupełniające (elastografia lub ELF); elastografia <8 kPa wyklucza zaawansowane włóknienie, >12 kPa świadczy o dużym prawdopodobieństwie; skierowanie do specjalisty przy utrzymujących się podwyższonych aminotransferazach >6 miesięcy lub FIB-4 >2,67; u osób powyżej 65. roku życia stosuje się próg FIB-4 2,0 [2].
• EASL: najpierw wskaźnik we krwi (np. FIB-4), potem elastografia; badań przesiewowych w populacji ogólnej nie zaleca; kryteria skierowania nie są podane wprost [1].
• NHS: zwykle bez objawów, czasem zmęczenie lub dyskomfort pod prawym łukiem żebrowym; po rozpoznaniu coroczne kontrole i badania co 2–3 lata; przy włóknieniu lub marskości opieka specjalisty [31].

Zalecenia praktyczne

• Masa ciała: przy nadwadze celuj w trwałe zmniejszenie masy ciała o co najmniej 5%, a im więcej (7–10%, a przy włóknieniu ≥10%), tym większa poprawa wątroby; tempo ok. 0,5–1 kg tygodniowo, bez głodówek [1,2,4,29].
• Dieta: oprzyj jadłospis na wzorcu śródziemnomorskim (warzywa, owoce, pełne ziarna, strączki, ryby, oliwa, orzechy), z umiarkowanym deficytem energii, jeśli chcesz schudnąć; różne diety (niskowęglowodanowa, niskotłuszczowa) dają porównywalne efekty przy tym samym deficycie [2,5,6,30].
• Ogranicz żywność ultraprzetworzoną i fast food [1,11,12].
• Pij wodę zamiast napojów słodzonych cukrem i soków, ogranicz cukry proste i syrop glukozowo-fruktozowy [1,8,9,30].
• Alkohol: ogranicz go jak najbardziej; przy włóknieniu lub marskości całkowicie zrezygnuj; polska ulotka zaleca wyeliminowanie, NHS dopuszcza do 14 jednostek tygodniowo ogólnie [1,30,31].
• Kawa: jeśli lubisz, pij kilka filiżanek dziennie bez cukru; amerykańskie wytyczne dopuszczają 3 lub więcej, a związek jest obserwacyjny [2,13–15].
• Ruch: co najmniej 150 minut tygodniowo umiarkowanego wysiłku (np. szybki marsz), a trening oporowy dodatkowo [1,17,18].
• Post przerywany nie ma wykazanej przewagi nad zwykłym ograniczeniem kalorii; wybierz to, co potrafisz utrzymać [19,20].
• Suplementy (omega-3, probiotyki, berberyna, kurkumina, witamina E) nie zastępują diety i ruchu; wytyczne europejskie ich nie zalecają; witaminę E w dużej dawce rozważa tylko lekarz [1,2,21–26].
• Badania: poproś lekarza o FIB-4 i ocenę włóknienia (elastografia), zwłaszcza przy cukrzycy, otyłości brzusznej lub nieprawidłowych próbach wątrobowych [1,2].
• Regularne posiłki co 3–4 godziny, kolacja 2–3 godziny przed snem, bez podjadania (zalecenie NCEŻ) [30].

Formy i porównania

• Dieta śródziemnomorska vs niskotłuszczowa. W małym badaniu naprzemiennym stłuszczenie spadło o 39% vs 7% (12 osób), ale metaanaliza badań z losowym przydziałem nie wykazała istotnej różnicy w krótkim czasie [5,7].
• Ograniczenie kalorii vs wzorzec śródziemnomorski. Ograniczenie kalorii obniżało ALT, stłuszczenie i sztywność wątroby, dieta śródziemnomorska ALT i sztywność; większe ograniczenie kalorii dawało większe korzyści [6].
• Post przerywany vs zwykłe ograniczenie kalorii. Podobny spadek tłuszczu w wątrobie przez 12 miesięcy [20].
• Rodzaje ruchu. Aerobowy i oporowy oba zmniejszają stłuszczenie; oporowy przy mniejszym zużyciu energii [16].
• Leki vs styl życia. Resmetirom i semaglutyd poprawiają histologię w badaniach, ale są przeznaczone dla osób z zaawansowanym MASH i włóknieniem; styl życia pozostaje podstawą [1,27,28].

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

• Szybkie odchudzanie i głodówki są niezalecane; zalecane jest stopniowe tempo (ok. 0,5–1 kg tygodniowo) [29]. Przy cukrzycy leczonej insuliną lub lekami obniżającymi cukier dieta niskokaloryczna wymaga dostosowania dawek przez lekarza [bez źródła].
• Witamina E w dużych dawkach: AASLD wspomina ryzyko udaru krwotocznego i raka prostaty, dlatego wymaga omówienia z lekarzem [2].
• Resmetirom: częściej biegunka i nudności [27]. Semaglutyd: częściej dolegliwości żołądkowo-jelitowe [28]. Pioglitazon: przyrost masy ciała, utrata masy kostnej, ryzyko niewydolności serca [2].
• Statyny są bezpieczne w MASLD i nie trzeba ich odstawiać z powodu stłuszczenia wątroby [2].
• Przy marskości lub sarkopenii zasady żywienia są inne (EASL: dieta wysokobiałkowa i późna przekąska wieczorna; poradnictwo żywieniowe jako część postępowania), a alkohol należy odstawić całkowicie [1].

Czerwone flagi: kiedy iść do lekarza

• Pilnie lub na pogotowie (NHS, osoby ze znaną marskością): wymioty krwią, bardzo ciemne lub czarne stolce, nagłe splątanie albo niewyraźna mowa [33].
• Pilna wizyta u lekarza: żółtaczka (żółte białka oczu lub skóra), obrzęk brzucha, nóg lub kostek, trudności z oddychaniem [33].
• Gorączka lub nowy ból brzucha przy wodobrzuszu [bez źródła].
• Uporczywe zmęczenie, nudności, ból pod prawym łukiem żebrowym, niezamierzona utrata masy ciała [31,33].
• Podwyższone aminotransferazy >6 miesięcy, FIB-4 ≥1,3, FIB-4 >2,67 lub nieprawidłowy wynik elastografii: skierowanie do hepatologa [2].
• Cukrzyca typu 2, otyłość brzuszna, nieprawidłowe próby wątrobowe lub stłuszczenie w USG: poproś o ocenę włóknienia [1,2].
• Przed rozpoczęciem diety niskokalorycznej, głodówki lub suplementów w dużych dawkach skonsultuj się z lekarzem, zwłaszcza przy chorobach wątroby, cukrzycy i lekach [bez źródła; ostrożność z witaminą E: 2].

Mity

• „Tłusta wątroba to tylko kwestia tłuszczu w diecie.” Do rozwoju przyczyniają się nadmiar energii, cukry proste i fruktoza, otyłość i brak ruchu; napoje słodzone wiążą się z 1,39 raza większymi szansami NAFLD [8,9,30].
• „Pomogą suplementy na wątrobę.” Wytyczne europejskie nie zalecają nutraceutyków; dla omega-3 AASLD nie widzi korzyści swoistych dla wątroby, a wyniki dla probiotyków, berberyny i kurkuminy są niejednorodne [1,2,22–26].
• „Witamina E leczy stłuszczenie.” Dotyczy tylko NASH bez cukrzycy w jednym dużym badaniu, nie poprawiła włóknienia, a EASL jej nie zaleca [1,2,21].
• „Trzeba całkiem wykluczyć kawę.” Obserwacje wiążą kawę z niższym ryzykiem, a AASLD dopuszcza 3 lub więcej filiżanek [2,13–15].
• „Lekki alkohol jest bezpieczny dla wątroby.” EASL: dowody nie wspierają ochronnego działania lekkich i umiarkowanych ilości; AASLD: umiarkowane picie zwiększa ryzyko włóknienia, zwłaszcza przy otyłości lub cukrzycy [1,2].
• „Post przerywany jest lepszy niż zwykłe odchudzanie.” W badaniu 88 osób przez 12 miesięcy nie wykazano przewagi nad zwykłym ograniczeniem kalorii [20].
• „Dieta niskowęglowodanowa jest lepsza od niskotłuszczowej (albo odwrotnie).” AASLD: porównywalne; liczy się deficyt energii i możliwość utrzymania diety [2,6].
• „Ćwiczenia nie pomagają, jeśli nie chudnę.” W metaanalizie efekt na tłuszcz w wątrobie był niezależny od utraty ponad 5% masy ciała [17].
• „Wystarczy trzymać dietę, nie trzeba badań.” Włóknienie bywa bezobjawowe; wytyczne zalecają ocenę FIB-4 i elastografię u osób z grup ryzyka [1,2].

Źródła

1. EASL, EASD, EASO. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol 2024;81(3):492–542 (równoległa publikacja w Diabetologia 2024: PMC11519095, DOI 10.1007/s00125-024-06196-3). Wytyczne (przeczytano wersję skróconą z Diabetologia; tabel i materiałów dodatkowych nie odczytano). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38851997/ (DOI: 10.1016/j.jhep.2024.04.031)
2. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS i wsp. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023;77(5):1797–1835. Wytyczne (pełny tekst przeczytano częściowo: ok. 100 000 z ok. 500 000 znaków). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36727674/ (DOI: 10.1097/HEP.0000000000000323; PMC10735173)
3. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V i wsp. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023;78(6):1966–1986. Konsensus Delphi (abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37363821/ (DOI: 10.1097/HEP.0000000000000520)
4. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L i wsp. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015;149(2):367–378. Prospektywne badanie obserwacyjne z biopsją (abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25865049/ (DOI: 10.1053/j.gastro.2015.04.005)
5. Ryan MC, Itsiopoulos C, Thodis T i wsp. The Mediterranean diet improves hepatic steatosis and insulin sensitivity in individuals with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2013;59(1):138–143. RCT naprzemienne (n = 12; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23485520/ (DOI: 10.1016/j.jhep.2013.02.012)
6. Haigh L, Kirk C, El Gendy K i wsp. The effectiveness and acceptability of Mediterranean diet and calorie restriction in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): A systematic review and meta-analysis. Clin Nutr 2022;41(9):1913–1931. Przegląd systematyczny i metaanaliza (26 prac; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35947894/ (DOI: 10.1016/j.clnu.2022.06.037)
7. Xiong Y, Shi X, Xiong X i wsp. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: effects of Mediterranean diet and low-fat diet on liver enzymes and liver fat content of NAFLD. Food Funct 2024;15(16):8248–8257. Metaanaliza badań z losowym przydziałem (abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39076035/ (DOI: 10.1039/d4fo01461h)
8. Jensen T, Abdelmalek MF, Sullivan S i wsp. Fructose and sugar: A major mediator of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2018;68(5):1063–1075. Przegląd narracyjny (abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29408694/ (DOI: 10.1016/j.jhep.2018.01.019)
9. Chen H i wsp. Consumption of Sugar-Sweetened Beverages Has a Dose-Dependent Effect on the Risk of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: An Updated Systematic Review and Dose-Response Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health 2019;16(12):2192. Metaanaliza badań obserwacyjnych (12 badań; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31234281/ (DOI: 10.3390/ijerph16122192)
10. Asgari-Taee F i wsp. Association of sugar sweetened beverages consumption with non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr 2019;58(5). Metaanaliza badań przekrojowych (abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29761318/ (DOI: 10.1007/s00394-018-1711-4)
11. Henney AE, Gillespie CS, Alam U, Hydes TJ, Cuthbertson DJ. Ultra-Processed Food Intake Is Associated with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2023;15(10):2266. Metaanaliza badań obserwacyjnych (9 badań; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37242149/ (DOI: 10.3390/nu15102266)
12. Zhang J, Shu L, Chen X. Ultra-processed foods and non-alcoholic fatty liver disease: an updated systematic review and dose-response meta-analysis. Front Nutr 2025;12:1631975. Przegląd systematyczny i metaanaliza badań obserwacyjnych (10 prac; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40717999/ (DOI: 10.3389/fnut.2025.1631975)
13. Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Ungprasert P. Coffee consumption and risk of nonalcoholic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2017;29(2):e8–e12. Metaanaliza badań obserwacyjnych (5 badań; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27824642/ (DOI: 10.1097/MEG.0000000000000776)
14. Chen YP, Lu FB, Hu YB, Xu LM, Zheng MH, Hu ED. A systematic review and a dose-response meta-analysis of coffee dose and nonalcoholic fatty liver disease. Clin Nutr 2019;38(6):2552–2557. Metaanaliza badań obserwacyjnych (7 prac; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30573353/ (DOI: 10.1016/j.clnu.2018.11.030)
15. Hayat U, Siddiqui AA, Okut H, Afroz S, Tasleem S, Haris A. The effect of coffee consumption on the non-alcoholic fatty liver disease and liver fibrosis: A meta-analysis of 11 epidemiological studies. Ann Hepatol 2021;20:100254. Metaanaliza badań obserwacyjnych (abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32920163/ (DOI: 10.1016/j.aohep.2020.08.071)
16. Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M i wsp. Aerobic vs. resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review. J Hepatol 2017;66(1):142–152. Przegląd systematyczny (23 badania; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27639843/ (DOI: 10.1016/j.jhep.2016.08.023)
17. Stine JG, DiJoseph K, Pattison Z i wsp. Exercise Training Is Associated With Treatment Response in Liver Fat Content by Magnetic Resonance Imaging Independent of Clinically Significant Body Weight Loss in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Gastroenterol 2023;118(7):1204–1213. Metaanaliza badań z losowym przydziałem (14 badań, 551 osób; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36705333/ (DOI: 10.14309/ajg.0000000000002098)
18. Keating SE, Sabag A, Hallsworth K i wsp. Exercise in the Management of Metabolic-Associated Fatty Liver Disease (MAFLD) in Adults: A Position Statement from Exercise and Sport Science Australia. Sports Med 2023;53(12):2347–2371. Stanowisko ekspertów (abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37695493/ (DOI: 10.1007/s40279-023-01918-w)
19. Lange M i wsp. Intermittent fasting improves hepatic end points in nonalcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta-analysis. Hepatol Commun 2023;7(8). Przegląd systematyczny i metaanaliza (10 badań, 840 osób; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37534936/ (DOI: 10.1097/HC9.0000000000000212)
20. Wei X i wsp. Effects of Time-Restricted Eating on Nonalcoholic Fatty Liver Disease: The TREATY-FLD Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open 2023;6(3):e233513. RCT (n = 88; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36930148/ (DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.3513)
21. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV i wsp. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med 2010;362(18):1675–1685. RCT (n = 247; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20427778/ (DOI: 10.1056/NEJMoa0907929)
22. Kim SJ, Cho SH, Yun JM. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and nonalcoholic fatty liver disease in adults: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2025;50:164–174. Metaanaliza badań z losowym przydziałem (20 badań, 1615 osób; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40441053/ (DOI: 10.1016/j.clnu.2025.05.013)
23. Lee CH, Fu Y, Yang SJ, Chi CC. Effects of Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation on Non-Alcoholic Fatty Liver: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2020;12(9):2769. Metaanaliza badań z losowym przydziałem (22 badania, 1366 osób; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32932796/ (DOI: 10.3390/nu12092769)
24. Zhou X, Wang J, Zhou S, Liao J, Ye Z, Mao L. Efficacy of probiotics on nonalcoholic fatty liver disease: A meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2023;102(4):e32734. Metaanaliza badań z losowym przydziałem (21 badań, 1037 osób; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36705359/ (DOI: 10.1097/MD.0000000000032734)
25. Nie Q, Li M, Huang C i wsp. The clinical efficacy and safety of berberine in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease: a meta-analysis and systematic review. J Transl Med 2024;22(1):225. Metaanaliza badań z losowym przydziałem (10 badań, 811 osób; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38429794/ (DOI: 10.1186/s12967-024-05011-2)
26. Malik A, Malik M. Effects of curcumin in patients with non-alcoholic fatty liver disease: A systematic review and meta-analysis. Can Liver J 2024;7(2):299–315. Przegląd systematyczny i metaanaliza (14 badań; abstrakt). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38746865/ (DOI: 10.3138/canlivj-2023-0022)
27. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD i wsp. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med 2024;390(6):497–509. RCT faza 3 (n = 966 w analizie głównej; abstrakt; finansowanie Madrigal Pharmaceuticals). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38324483/ (DOI: 10.1056/NEJMoa2309000)
28. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I i wsp. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med 2025;392(21):2089–2099. RCT faza 3, analiza pośrednia po 72 tygodniach (abstrakt; finansowanie Novo Nordisk). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40305708/ (DOI: 10.1056/NEJMoa2413258)
29. Chen MJ, Chen Y, Lin JQ i wsp. Evidence summary of lifestyle interventions in adults with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Front Nutr 2025;11:1421386. Przegląd wtórny (podsumowanie wytycznych i przeglądów, część źródeł niskiej jakości; pełny tekst). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11742927/
30. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej (NCEŻ, PZH-PIB). Nieałkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby: zalecenia dietetyczne. Ulotka dla pacjentów, 2024. Materiał edukacyjny instytucji (nie wytyczne kliniczne; powołuje się m.in. na rekomendacje Hartleb i wsp.). https://odieciewgabinecie.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/dlm_uploads/2024/08/zalecenia_dietetycy_stluszczeniowa-choroba-watroby.pdf
31. NHS. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Strona informacyjna dla pacjentów (Wielka Brytania). https://www.nhs.uk/conditions/non-alcoholic-fatty-liver-disease/
32. Jaroszewicz J, Żmudka K, Dubatówka M i wsp. MASLD and MetALD as separate conditions with different liver fibrosis risks in a Polish population-based cohort. Pol Arch Intern Med 2026;136(7–8). Badanie przekrojowe (n = 2456, Białystok; abstrakt; pełny tytuł skrócony). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42411352/ (DOI: 10.20452/pamw.17338)
33. NHS. Cirrhosis: symptoms. Strona informacyjna dla pacjentów (Wielka Brytania). https://www.nhs.uk/conditions/cirrhosis/symptoms/

Weryfikacja

• poprawione – EASL-EASD-EASO 2024: było „przeczytano w całości”, jest: przeczytano wersję skróconą (executive summary) z Diabetologia; zalecenia sprawdzone drugim odczytem: utrata ≥5%/7–10%/≥10% masy ciała (LoE 2, mocne, silna zgoda), >150 minut umiarkowanego lub 75 minut intensywnego wysiłku (LoE 1, mocne), jakość diety w stylu śródziemnomorskim, ograniczenie żywności ultraprzetworzonej i unikanie napojów słodzonych (LoE 2, mocne), witamina E nie jako terapia MASH (LoE 2, słabe), nutraceutyki nie do zalecenia (LoE 2), resmetirom przy F≥2 (LoE 2, mocne), brak badań przesiewowych w populacji (LoE 3, mocne), statyny dopuszczone (LoE 1, mocne); w tej wersji nie ma deficytu kalorii, fruktozy, mięsa przetworzonego, postu przerywanego, omega-3 ani progu MetALD w g/tydz. [1].
• zgodne – AASLD 2023 (część tekstu, ok. 100 000 z 500 000 znaków): utrata 3–5% poprawia stłuszczenie, >10% zwykle potrzebna dla NASH i włóknienia; Mediterranean często zalecana, diety niskowęglowodanowa/niskotłuszczowa/głodówki porównywalne; nadmiar fruktozy zwiększa ryzyko; 150 minut tygodniowo niezależnie od utraty masy; kategorie alkoholu (łagodne ≤20/30 g, umiarkowane 21–39/31–59 g, duże ≥40/≥60 g); kawa ≥3 filiżanki można zalecić; witamina E 800 j.m. w NASH bez cukrzycy; omega-3 bez korzyści swoistych; progi FIB-4 (1,3; 2,67; 2,0 po 65. r.ż.) i elastografii (<8, >12 kPa); statyny bezpieczne [2].
• zgodne – Vilar-Gomez 2015: 293 włączonych, 261 z powtórną biopsją; ustąpienie NASH 25%, redukcja NAS 47%, regresja włóknienia 19%; ≥5%: 88 osób (30%), NASH ustąpił u 51/88 (58%), spadek NAS o ≥2 u 72/88 (82%); ≥10%: NAS u wszystkich, NASH 90%, włóknienie 45%; brak grupy kontrolnej [4].
• zgodne – Delphi 2023: MetALD 140–350 g/tydz. (kobiety) i 210–420 g (mężczyźni) [3]; Ryan 2013: 12 osób, 39% vs 7%, bez różnicy masy ciała [5]; Haigh 2022: 26 prac, 3037 osób (9 ograniczenie kalorii, 13 dieta śródziemnomorska, 4 jej składniki) [6]; Jensen 2018, Chen 2019 (12 badań, 35 705 osób, 1,39; 1,29–1,50; +14%/+26%/+53%), Asgari-Taee 2019 (OR 1,40; 1,07–1,82) [8–10]; Henney 2023 (9 badań, 60 961 osób, RR 1,42; 1,16–1,75, I² = 89%) i Zhang 2025 (10 prac, 513 440 osób, RR 1,22; 1,14–1,31) [11,12].
• zgodne – kawa: Wijarnpreecha 2017 (5 badań; RR 0,71 i 0,70), Chen 2019 (7 prac; RR 0,97; 0,88; 0,94), Hayat 2021 (11 badań; RR 0,77) [13–15]; ruch: Hashida 2017 (23 badania, mediany 4,8 i 3,5 MET), Stine 2023 (14 badań, 551 osób, OR 3,51; ≥750 MET-min), Keating 2023 [16–18]; post: Lange 2023 (10 badań, 840 osób), Wei 2023 (88 osób; −8,3% vs −8,1%; −6,9% vs −7,9%) [19,20]; PIVENS (247 osób, 43% vs 19%) [21]; omega-3, probiotyki, berberyna, kurkumina [22–26]; resmetirom (966 osób; 25,9%/29,9% vs 9,7%) [27]; semaglutyd (62,9% vs 34,3%; 36,8% vs 22,4%) [28].
• poprawione – Hayat 2021: było „włóknienie RR 0,68 (przedział w abstrakcie 0,68–0,79)”, jest: wartość i przedział dla włóknienia pominięte, bo abstrakt jest wewnętrznie niespójny; zostawiono tylko RR 0,77 (0,60–0,98) dla NAFLD [15].
• poprawione – autorzy źródeł 9, 10, 19, 20: było pełna lista nazwisk, które nie były widoczne w abstraktach, jest: pierwszy autor i „i wsp.”; usunięto wymyślony zakres stron w źródle 1 i DOI źródła 29.
• nie do sprawdzenia – NCEŻ 2024 (ulotka) jest materiałem edukacyjnym, a powołane w niej polskie rekomendacje dla lekarzy POZ (Hartleb i wsp.) i grupy ekspertów NAFLD 2018 nie zostały otwarte; liczby 5% i 7% redukcji masy ciała z ulotki nie zostały zweryfikowane w pierwotnej pracy [30].
• nie do sprawdzenia – Chen 2025 (przegląd wtórny; cele kaloryczne 1500–1800 i 1200–1500 kcal, deficyt 500–1000 kcal, tempo 0,5–1 kg/tydz.): oceniony przez własnych autorów jako oparty częściowo na źródłach niskiej jakości; liczby nie zostały sprawdzone w pierwotnych wytycznych [29].
• nie do sprawdzenia – czerwone flagi oznaczone [bez źródła] (gorączka lub ból brzucha przy wodobrzuszu, dostosowanie leków przy diecie niskokalorycznej); lista objawów marskości pochodzi ze strony NHS dla osób ze znaną marskością, a nie dla MASLD [33].