Wniosek
Dla zdrowych, nieotyłych mężczyzn w wieku 19–39 lat zakres prawidłowego całkowitego testosteronu to 264–916 ng/dl (ok. 9,2–31,8 nmol/l) [1]. Rozpoznanie późnego hipogonadyzmu wymaga co najmniej trzech objawów seksualnych i niskiego wyniku (całkowity testosteron poniżej 11 nmol/l lub wolny poniżej 220 pmol/l) [3]. Terapia testosteronem jest wskazana tylko przy objawowym niedoborze; w badaniu TRAVERSE nie zwiększyła poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale częściej powodowała arytmie wymagające interwencji [4]. Wpływ „naturalnych" czynników (sen, tkanka tłuszczowa, trening, dieta) nie został w tej weryfikacji potwierdzony źródłami i nie jest tu opisany.
Poziom dowodów
B dla definicji niedoboru i bezpieczeństwa terapii: duże badania populacyjne i wieloośrodkowe badanie randomizowane (TRAVERSE) oraz wytyczna towarzystwa [1–4]. Dla „naturalnych" metod podwyższania testosteronu poziom nie został ustalony w tej weryfikacji (nie do sprawdzenia).
Co mówią badania
1. Normy testosteronu
- Zakres referencyjny. Zharmonizowany zakres całkowitego testosteronu u zdrowych, nieotyłych mężczyzn w wieku 19–39 lat, z czterech kohort (Framingham, EMAS, MrOS, SIBLOS): 2,5. percentyl 264 ng/dl, 97,5. percentyl 916 ng/dl [1]. Przeliczenie: 1 ng/dl ≈ 0,0347 nmol/l. To analiza obserwacyjna, która ustala normy; nie bada skutków leczenia.
- Próg objawowy (EMAS, n = 3369, wiek 40–79 lat, osiem krajów Europy). Późnoobjawowy hipogonadyzm rozpoznaje się, gdy występują co najmniej trzy objawy seksualne i jednocześnie całkowity testosteron poniżej 11 nmol/l (3,2 ng/ml) lub wolny testosteron poniżej 220 pmol/l [3].
- Jak badać. Wytyczna Endocrine Society zaleca pomiar całkowitego testosteronu rano, na czczo, co najmniej dwa razy; przy wyniku blisko dolnej granicy normy lub nietypowym SHBG dodatkowo wolny testosteron [2].
2. Terapia testosteronem: kiedy i dla kogo
- Wytyczna z 2018 r. zaleca terapię tylko mężczyznom z objawowym niedoborem, po omówieniu korzyści i ryzyka oraz z ich udziałem w decyzji [2].
- Terapii nie należy zaczynać u mężczyzn planujących w najbliższym czasie ojcostwo, z rakiem piersi lub prostaty, z wysokim hematokrytem, z nieleczonym ciężkim bezdechem sennym lub z niewydolnością serca [2].
3. Bezpieczeństwo terapii (TRAVERSE)
- Randomizowane badanie z placebo u mężczyzn z hipogonadyzmem i chorobą serca lub wysokim ryzykiem sercowym; 5204 uczestników, średni czas obserwacji 33 miesiące, leczenie średnio ok. 22 miesiące [4].
- Poważne zdarzenia sercowo-naczyniowe (MACE): 7,0% w grupie testosteronu vs 7,3% w placebo; różnica nieistotna, a non-inferiority potwierdzono (HR 0,96) [4].
- Arytmie wymagające interwencji: 5,2% vs 3,0% (p = 0,001) [4]. Częstsze były też migotanie przedsionków, zatorowość płucna i uszkodzenie nerek [4].
4. Testosteron a cukrzyca (podbadanie TRAVERSE)
- U 1175 mężczyzn ze stanem przedcukrzycowym progresja do cukrzycy nie różniła się istotnie między grupami (607 na testosteronie, 568 na placebo; p = 0,49) [5].
- Po 24 miesiącach cukrzyca wystąpiła u 10,1% (testosteron) vs 14,6% (placebo), różnica nieistotna [5].
Zalecenia praktyczne
- Badanie: przy objawach seksualnych (mniej porannych erekcji, mniej myśli seksualnych, problemy z erekcją) zbadaj całkowity testosteron rano, na czczo, dwa razy (powtórka potwierdza wynik). Przy wyniku granicznym lub nietypowym SHBG dodaj wolny testosteron [2,3].
- Interpretacja: poniżej 11 nmol/l przy objawach seksualnych to próg diagnostyczny, a nie cel do osiągnięcia [3].
- Leczenie: decyzja o testosteronie należy do lekarza i dotyczy tylko potwierdzonego, objawowego niedoboru [2].
- Aplikacja: przypomnienie o porannym pomiarze na czczo i zapisywanie objawów (libido, poranne erekcje, sen) jako sugestia dla użytkownika.
Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje
- Terapia testosteronem: częstsze arytmie wymagające interwencji (5,2% vs 3,0%), migotanie przedsionków, zatorowość płucna i uszkodzenie nerek w badaniu TRAVERSE [4]. Przeciwwskazania opisano w punkcie 2 [2].
- Czerwone flagi, idź do lekarza (endokrynologa lub urologa/androloga): utrzymujące się objawy seksualne przy niskim wyniku badania, powtórzonym dwa razy; ból głowy z zaburzeniami widzenia lub wydzielina z piersi.
- Myśli samobójcze lub silne pogorszenie nastroju: pilnie skontaktuj się z psychiatrą lub zadzwoń na numer alarmowy 112.
Mity
- „Testosteron jest bezpieczny dla serca" — w TRAVERSE nie zwiększył MACE, ale częściej powodował arytmie wymagające interwencji [4].
- „Każdemu z niskim libido wystarczy podnieść testosteron" — terapia jest wskazana tylko przy potwierdzonym, objawowym niedoborze [2,3].
Źródła
- Travison TG, Vesper HW, Orwoll E i wsp. Harmonized reference ranges for circulating testosterone levels in men of four cohort studies in the United States and Europe. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(4):1161–1173. Analiza zbiorcza czterech kohort (obserwacyjna). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5460736
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR i wsp. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018. Wytyczne. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29562364/
- Wu FCW, Tajar A, Beynon JM i wsp. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men (EMAS). N Engl J Med. 2010;363:123–135. Badanie populacyjne, n = 3369. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20554979/
- Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P i wsp. Cardiovascular safety of testosterone-replacement therapy (TRAVERSE). N Engl J Med. 2023;389(2):107–117. Randomizowane badanie z placebo. Pełnego tekstu NEJM nie udało się otworzyć; dane z omówienia American Family Physician (POEMs). https://www.aafp.org/afp/2023/1100/poems-testosterone
- Bhasin S, Lincoff AM, Nissen SE i wsp. Effect of testosterone on progression from prediabetes to diabetes in men with hypogonadism: a substudy of the TRAVERSE randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2024;184(4):353–362. Podbadanie randomizowanego badania. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2814401
Weryfikacja
- zgodne – zakres 264–916 ng/dl (2,5. i 97,5. percentyl), zdrowi, nieotyli mężczyźni 19–39 lat, cztery kohorty [1].
- zgodne – przeliczenie na nmol/l: 264 ng/dl ≈ 9,2 nmol/l, 916 ng/dl ≈ 31,8 nmol/l (przelicznik 0,0347) [1].
- zgodne – EMAS: n = 3369, wiek 40–79 lat, NEJM 2010 [3].
- zgodne – progi późnego hipogonadyzmu: co najmniej trzy objawy seksualne, całkowity T poniżej 11 nmol/l (3,2 ng/ml), wolny T poniżej 220 pmol/l [3].
- nie do sprawdzenia – „objawy nasilały się przy całkowitym T 8–13 nmol/l i wolnym 160–280 pmol/l; plateau powyżej ok. 13 nmol/l” [3]: tych zakresów nie ma w abstrakcie; usunięto.
- zgodne – wytyczna 2018: pomiar rano, na czczo, dwa razy; wolny T przy granicznym wyniku lub nietypowym SHBG; terapia dla objawowego niedoboru; przeciwwskazania (ojcostwo, rak piersi lub prostaty, hematokryt, bezdech, niewydolność serca) [2].
- zgodne – TRAVERSE: MACE 7,0% vs 7,3%, non-inferiority (HR 0,96), 5204 uczestników [4] (dane z omówienia AFP; NEJM niedostępny, HTTP 403).
- poprawione – TRAVERSE, arytmie: było „5,2% (134) vs 3,3% (87), p = 0,001”, jest „5,2% vs 3,0%, p = 0,001”; liczb osób (134, 87) nie udało się potwierdzić, więc usunięto [4].
- poprawione – TRAVERSE, czas obserwacji: było „niecałe 2 lata”, jest „średnio 33 miesiące, leczenie ok. 22 miesiące” [4].
- poprawione – podbadanie TRAVERSE, autorzy: było „Snyder PJ, Bauer DC, Ellenberg SS, Cauley JA i wsp.”, jest „Bhasin S, Lincoff AM, Nissen SE i wsp.”; strona JAMA otwarta, zgodne: 1175 mężczyzn z przedcukrzycą (607/568), p = 0,49, po 24 mies. 10,1% vs 14,6% [5].
- nie do sprawdzenia – sen 5 h i spadek T o 10–15% (Leproult i Van Cauter, JAMA 2011): strona źródłowa nie podała wartości liczbowych; usunięto.
- nie do sprawdzenia – pozostałe twierdzenia z poprzedniej wersji oznaczone [W] (m.in. Corona 2013, Whittaker 2021, Morton 2018, Moro 2016, Finkelstein 2013, Walther 2019, Liu 2006, Jiang 2003, Leitzmann 2004, Rider 2016, Dwulit 2019, Davis 2019, Islam 2019, Serretti 2009, ostrzeżenia EMA 2025 dla finasterydu, wpływ SSRI, NoFap, płodność i TRT, wątki kobiece, metody badania SHBG i wolnego T, formy TRT, wartości T w T Trials i w badaniach z depletycją): nie otwarto, usunięto z treści.
- nie do sprawdzenia – źródła z poprzedniej wersji: stanowisko EMAS 2016 (Maturitas), przegląd Nat Rev Urol 2011 i komunikat Endocrine Society: nie otwarto, usunięto z listy źródeł.
- nie do sprawdzenia – Serretti i Chiesa 2009 (59% dysfunkcji seksualnych przy SSRI): wyszukiwarka nie potwierdziła liczby; pełnego tekstu nie udało się otworzyć (HTTP 403).
- nie do sprawdzenia – Islam 2019 (36 RCT, ok. 8500 kobiet po menopauzie): nie otwarto.