Upał: picie, hiponatremia i udar cieplny: pełny raport

Wniosek

W upale pij do pragnienia, a nie według sztywnego planu. Metaanaliza krótkich badań (do ok. 2 h) nie wykazała przewagi picia „na zegarek" [2]. Zbyt dużo wody to realne ryzyko: hiponatremia wysiłkowa wynika głównie z picia więcej, niż się traci [1]. Sód z napojów lub tabletek może pomóc utrzymać stężenie sodu, gdy pijesz mniej więcej tyle, ile się pocisz, ale nie chroni przed przepiciem [1]. Spłynięcie potem, dezorientacja, zmiana zachowania lub zasłabnięcie podczas wysiłku w upale oznaczają stan nagły: przerwij trening, wezwij pomoc (112/999) i schładzaj ciało, najlepiej zanurzeniem w zimnej wodzie [3,4,5].

Poziom dowodów

B.

• Picie do pragnienia a program picia: jedna metaanaliza, ale tylko 7 publikacji (8 porównań) crossover, łącznie 82 osoby [2]. To dowód umiarkowany.
• Sód: pojedyncze małe badania randomizowane i zalecenia konsensusu [1,8,9]. To poziom B/C.
• Chłodzenie w udarze cieplnym: serie przypadków i raporty oraz małe badania na zdrowych ochotnikach. Nie ma badań randomizowanych u chorych, byłoby to nieetyczne [4,5,6]. Zalecenia ACSM są spójne z tymi danymi [3].
• Regeneracja po treningu: kilka małych, krótkich badań [10,12,13], w większości bez wyników sportowych.
• Trening siłowy: brakuje badań o ryzyku i nawodnieniu u osób trenujących siłowo w upale. Wnioski przenoszę z badań wytrzymałościowych.
• Ograniczenie przeglądu: nie wszystkie pełne teksty dało się otworzyć. Część liczb pochodzi z abstraktów i fragmentów stron. Zalecenia konsensusu EAH [1] sprawdzono tylko w komunikacie prasowym, a nie w pełnym tekście.

Co mówią badania

Ile pić

• Konsensus z 2015 r. (Carlsbad) zaleca picie zgodnie z pragnieniem: ogranicza to nadmierne picie i jednocześnie zapobiega ciężkiemu odwodnieniu [1].
• Metaanaliza Goulet i Hoffman 2019 (7 publikacji, 8 porównań crossover, 82 osoby, średnio 28 °C, ok. 96 min, intensywność ok. 81% tętna maksymalnego) [2]:
  • Przy programie picia osoby piły średnio 1073 ml/h, a przy piciu do pragnienia 505 ml/h.
  • Picie do pragnienia poprawiło wynik o 0,98% (95% CI 0,11–1,84%).
  • Autorzy piszą, że ta różnica jest prawdopodobnie znikoma i że obie strategie działają podobnie przy wysiłku 1–2 h.
• Odwodnienie ma jednak koszt. Przeglądy sugerują, że wyraźna utrata masy ciała (ok. 2% i więcej) pogarsza wydolność w wysiłku ciągłym w upale [18]. Dokładne progi z tego przeglądu nie zostały potwierdzone w pełnym tekście.
• Metaanaliza McCartney i wsp. sugeruje, że picie po odwodnieniu poprawia wysiłek ciągły, najbardziej w wysokiej temperaturze i przy dłuższym wysiłku. Korzyść dla wysiłku siłowego była mniej wyraźna [7].
• Małe badanie crossover (Nutrients 2022): kolarze jadący w upale ponad 5 h mogli skorzystać z programu picia, który ogranicza ubytek masy do <2%, gdy potrzebny jest mocny finisz [14].
• Odwodnienie i upał zwiększają zużycie węglowodanów. Metaanaliza z 2025 r. [17] wykazała większe zużycie glikogenu w upale i przy odwodnieniu (wartości efektu nie zostały potwierdzone).

Sód podczas wysiłku

• Napoje sportowe zawierają zwykle mniej sodu niż surowica krwi. Przy nadmiernym piciu rozcieńczenie przeważa nad sodem [1].
• Randomizowane badanie crossover w upale (Wijering 2023, 11 mężczyzn) [8]:
  • Porównano napoje z 21 i 60 mmol Na/l przy piciu ok. 1,1 l/h.
  • Sód w osoczu spadł o 1,5 ± 2,2 mmol/l przy niskim stężeniu, a wzrósł o 0,8 ± 2,4 mmol/l przy wysokim (p = 0,048).
  • Objętość osocza zmniejszyła się o ok. 2% przy niskim stężeniu i nie zmieniła się przy wysokim (p podano różnie: 0,01 i 0,02).
  • Nie oceniano wyniku sportowego ani hiponatremii klinicznej.
• Cosgrove i Black 2013 (randomizowane badanie crossover, jazda na czas w chłodnych warunkach): suplementacja sodem nie poprawiła wyniku [9]. Badanie nie dotyczyło upału ani hiponatremii.
• Dowody na sód i skurcze mięśni opierają się głównie na opiniach ekspertów [21].

Hiponatremia wysiłkowa (EAH)

• Definicja: niskie stężenie sodu we krwi w trakcie wysiłku lub krótko po nim [1].
• Przyczyna: picie płynów znacznie powyżej strat potem i moczem prowadzi do dodatniego bilansu wody. To główny mechanizm objawowych przypadków [1].
• Czynniki ryzyka wg konsensusu [1]: nadmierne picie, przyrost masy ciała podczas wysiłku, wysiłek powyżej kilku godzin, brak doświadczenia, wolne tempo, skrajnie wysoki lub niski BMI. Pełny tekst konsensusu nie był dostępny.
• Objawy:
  • Łagodne: zawroty głowy, nudności, uczucie „opuchnięcia", przyrost masy ciała [1].
  • Ciężkie: wymioty, ból głowy, splątanie, drgawki, śpiączka, duszność z pienistą plwociną (obrzęk płuc) [1].
• Ważne: objawy EAH i udaru cieplnego mogą się nakładać. Nadmiar płynów nie jest remedium na zasłabnięcie, skurcze ani udar [1]. Leczenie EAH polega na ograniczeniu płynów; w ciężkim stanie zespół medyczny może podać dożylnie hipertoniczny roztwór soli [1].

Udar cieplny wysiłkowy (EHS)

• Według ACSM 2023 rozpoznanie opiera się na zaburzeniach ośrodkowego układu nerwowego przy temperaturze w odbycie ok. >40 °C. Sama temperatura >40 °C nie wystarcza do rozpoznania [3].
• Przeżycie zależy od szybkiego schłodzenia. Opieka przedszpitalna ma tu duże znaczenie [3,4].
• Seria Falmouth (DeMartini 2015, seria przypadków z 18 lat, 274 chorych na EHS): początkowa temperatura średnio 41,4 °C, tempo chłodzenia 0,22 ± 0,11 °C/min po zanurzeniu w zimnej wodzie, przeżywalność 100% [5].
• Przegląd Filep 2020 (32 opisy przypadków, 521 chorych) [4]. Próg „odpowiedniego" chłodzenia to ponad 0,15 °C/min:
  • Przy chłodzeniu powyżej progu nikt nie zmarł (0/521).
  • Przy chłodzeniu poniżej progu zmarło 23 z 521 chorych (4,41%).
  • Mimo odpowiedniego chłodzenia powikłania wystąpiły u 4 z 521 chorych (0,77%).
  • Dane pochodzą z serii przypadków, więc są obserwacyjne i mogą być obciążone doborem.
• Metaanaliza ILCOR (Douma 2020) [6]: zanurzenie w zimnej wodzie chłodziło szybciej niż chłodzenie bierne. Dowody są pośrednie, bo większość badań dotyczy zdrowych ochotników lub serii przypadków.

Zalecenia praktyczne (trening, dieta, zdrowie)

W trakcie treningu w upale

• Pij do pragnienia, małymi łykami. W badaniu [2] osoby pijące do pragnienia piły średnio ok. 0,5 l/h.
• Nie „zmuszaj się" do picia w stałym tempie. Dla treningu siłowego dowodów na agresywne nawadnianie jest niewiele [7].
• Zważ się przed i po treningu (nago lub w tej samej odzieży). Wyraźna strata masy ciała, rzędu 2% i więcej, pogarsza wydolność w upale [18]. Wzrost masy ciała podczas treningu to sygnał, że pijesz za dużo [1].
• Dłuższy wysiłek w upale (ponad 2–3 h, np. rower, bieg w terenie): rozważ napój z sodem (ok. 20 mmol/l, czyli ok. 0,5 g Na/l, jak w jednym z badań [8]). Tabletki z solą nie są potrzebne, jeśli jesz normalne posiłki i trening jest krótki (wniosek ostrożny, z dowodów [1,9]).
• Ogranicz intensywność lub dodaj przerwy przy wysokim obciążeniu cieplnym. Brak aklimatyzacji i słaba kondycja zwiększają ryzyko [3].

Kiedy przerwać trening i wezwać pomoc (112/999)

• Przerwij trening przy:
  • silnym bólu głowy, zawrotach, nudnościach lub wymiotach,
  • „gęsiej skórce" lub dreszczach w upale,
  • nagłym spadku sił,
  • mocnych skurczach. Ochłódź się, usiądź w cieniu i obserwuj stan.
• Wezwij pomoc natychmiast, jeśli występuje którekolwiek z poniższych [1,3]:
  • splątanie, dziwne zachowanie, bełkotliwa mowa, agresja,
  • zasłabnięcie lub utrata przytomności,
  • drgawki,
  • nie da się szybko poprawić stanu po ochłodzeniu i odpoczynku,
  • ból głowy z wymiotami po dużej ilości wypitych płynów (podejrzenie EAH).
• Do czasu przyjazdu pomocy:
  • Przy podejrzeniu udaru cieplnego schładzaj od razu, na miejscu. Najlepsze jest zanurzenie ciała w zimnej wodzie (tempo powyżej 0,15 °C/min) [3,4,5]. Gdy to niemożliwe, używaj mokrych, zimnych prześcieradeł lub ręczników i zmieniaj je często [19,20].
  • „Najpierw schładzaj, potem transportuj" to obecny standard postępowania [19].
  • Nie zmuszaj nieprzytomnej lub splątanej osoby do picia.
  • Nie podawaj dużych ilości wody osobie z objawami EAH. Przekaż ratownikom, że wcześniej dużo piła.
• Po EHS wróć do treningu dopiero po ocenie lekarza. Powrót powinien być stopniowany [3]. Decyzja należy do lekarza.

Po treningu w upale (regeneracja)

• Cel: odrobić ubytek masy ciała bez przesadzania. Badania stosowały zwykle uzupełnianie części utraconej masy w ciągu 1–2 h [10,12,13].
• Sód zwiększa zatrzymywanie płynów [10,11]:
  • Maughan i Leiper 1995 porównali napoje z 2, 26, 52 i 100 mmol Na/l. Zatrzymanie płynów rosło wraz ze stężeniem sodu [10].
  • Randomizowane badanie z 2023 r. (26 sportowców, utrata 2,6% masy, podwójnie ślepa próba) [12]: po 3,5 h zatrzymano 58% wypitych płynów przy wodzie, 74% przy napoju sportowym (18 mmol Na/l, 6% węglowodanów) i 77% przy roztworze nawadniającym (45 mmol Na/l, 2,5% węglowodanów).
  • Mała próba crossover [13] sugeruje podobny kierunek przy roztworze 60 mmol Na/l, ale wyniki jazdy na czas były podobne.
  • Wniosek: aby zatrzymać wypite płyny, trzeba uzupełnić też sód, ale nie ma dowodu, że to przekłada się na lepszy następny trening.
• Praktycznie: jedz posiłek zawierający węglowodany, białko i sól (np. zupa z makaronem, kanapki, jogurt, kefir) i pij stopniowo. Wysoki sód można dostarczyć z jedzenia. Nie znalazłem w tym przeglądzie badań w upale dla innych elementów regeneracji (np. dawki białka), więc stosuj ogólne zasady żywienia sportowców.
• Węglowodany: w upale i przy odwodnieniu zużycie glikogenu jest większe [17], więc nie pomijaj węglowodanów po treningu.
• Najpierw uzupełniaj płyny stopniowo, szczególnie jeśli trening był krótki. Po wielu godzinach picia dużych ilości wody ryzyko EAH rośnie, więc nie „nadrabiaj" na siłę [1].

Formy i porównania

• Woda vs napój z sodem po wysiłku: napoje z sodem zatrzymują więcej płynów niż sama woda [12].
• Mleko: przegląd z metaanalizą (2018) dotyczył czekoladowego mleka po wysiłku. Autorzy oceniają dowody jako ograniczone i wymagające lepszych badań [14b]. Mleko może być wygodnym posiłkiem po treningu, ale nie traktuj go jako udowodnionej przewagi nad napojami sportowymi.
• Zimna woda vs inne metody chłodzenia: zanurzenie w zimnej wodzie ma najlepsze dane (seria Falmouth, ILCOR) [5,6]. Zimne prześcieradła lub ręczniki to alternatywa, gdy nie ma wanny [19,20].

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

• Nadmiar płynów: ryzyko hiponatremii wzrasta przy piciu powyżej strat, długim wysiłku i przyroście masy ciała [1].
• Nadmiar sodu: skutki dużych dawek nie są jasne [1]. Sód z tabletek może nasilać pragnienie i prowadzić do picia większych ilości [9].
• Leki: NSAIDs bywają podejrzewane o zwiększanie ryzyka EAH, ale dane są sprzeczne [1]. Diuretyki, leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne mogą nasilać problemy z regulacją płynów i temperatury. Skonsultuj się z lekarzem, jeśli przyjmujesz je regularnie (ogólna wiedza, nie z pobranych badań).
• Czerwone flagi, kiedy iść do lekarza lub dzwonić po pomoc:
  • splątanie, zasłabnięcie, drgawki,
  • uporczywe wymioty lub silny ból głowy po treningu,
  • duszność z pienistą plwociną,
  • temperatura ciała powyżej 40 °C,
  • brak poprawy po 15–20 min w cieniu, po schłodzeniu i odpoczynku.
• Objawy EAH mogą pojawić się do 24 h po wysiłku. Osoba z hiponatremią powinna mieć kogoś obok, kto obserwuje jej stan [1].
• Chorzy na nerki, serce lub z niewydolnością serca powinni omówić plan nawadniania z lekarzem, bo ich ryzyko jest inne.
• Przy podejrzeniu EAH leczenie prowadzi zespół medyczny. Nie należy podawać soli samodzielnie [1].

Mity

• „Pij, zanim poczujesz pragnienie, i pij jak najwięcej." Nie. Nadmierne picie to główna przyczyna objawowej EAH [1].
• „Pragnienie to spóźniony sygnał, więc nie można mu ufać." W krótkich badaniach picie do pragnienia nie pogorszyło wyniku, a nawet nieco go poprawiło (0,98%) [2]. Pragnienie bywa jednak zaburzone, więc warto kontrolować masę ciała [1].
• „Tabletki z solą chronią przed hiponatremią." Nie. Sód może łagodzić spadek stężenia, gdy pijesz mniej więcej tyle, ile tracisz, ale nie chroni przed przepiciem [1].
• „Skurcze to zawsze efekt odwodnienia lub braku soli." Dowody są słabe, to głównie opinie ekspertów [21].
• „Więcej wody to wyższe bezpieczeństwo w upale." Płyny nie zapobiegają udarowi cieplnemu ani zasłabnięciom [1].
• „Udar cieplny można przeczekać w cieniu." Nie. Liczy się szybkie schłodzenie, bo od niego zależy przeżycie [4].

Źródła

1. Hew-Butler T. i wsp. Statement of the Third International Exercise-Associated Hyponatremia Consensus Development Conference, Carlsbad, California, 2015. Clin J Sport Med, 2015;25(4):303–320. Konsensus ekspertów. Pełny tekst niedostępny; zalecenie „pić do pragnienia” sprawdzono w komunikacie prasowym. https://doi.org/10.1097/JSM.0000000000000221
2. Goulet EDB, Hoffman MD. Impact of Ad Libitum Versus Programmed Drinking on Endurance Performance: A Systematic Review With Meta-Analysis. Sports Med, 2019. Przegląd systematyczny i metaanaliza (7 publikacji, 8 porównań crossover, 82 osoby). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30659500/
3. Roberts WO, Armstrong LE, Sawka MN, Yeargin SW, Heled Y, O'Connor FG. ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity. Curr Sports Med Rep, 2023;22(4):134–149. Konsensus ekspertów. Pełny tekst (PDF) nieczytelny w pobraniu. https://journals.lww.com/acsm-csmr/fulltext/2023/04000/acsm_expert_consensus_statement_on_exertional_heat.10.aspx
4. Filep EM, Murata Y, Endres BD, Kim G, Stearns RL, Casa DJ. Exertional Heat Stroke, Modality Cooling Rate, and Survival Outcomes: A Systematic Review. Medicina (Kaunas), 2020;56(11):589. Przegląd systematyczny opisów przypadków (32 raporty, 521 chorych). https://doi.org/10.3390/medicina56110589
5. DeMartini JK, Casa DJ, Stearns R i wsp. Effectiveness of cold water immersion in the treatment of exertional heat stroke at the Falmouth Road Race. Med Sci Sports Exerc, 2015;47(2):240–245. Seria przypadków (274 chorych). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24983342/
6. Douma MJ, Aves T, Allan K i wsp. First aid cooling techniques for heat stroke and exertional hyperthermia: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation, 2020 (ILCOR CoSTR). Przegląd systematyczny i metaanaliza. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31981710/
7. McCartney D, Desbrow B, Irwin C. The Effect of Fluid Intake Following Dehydration on Subsequent Athletic and Cognitive Performance: a Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med Open, 2017. Przegląd systematyczny i metaanaliza. https://www.researchgate.net/publication/315359264
8. Wijering LAJ, Cotter JD, Rehrer NJ. A randomized, cross-over trial assessing effects of beverage sodium concentration on plasma sodium concentration and plasma volume during prolonged exercise in the heat. Eur J Appl Physiol, 2023;123(1):81–89. Randomizowane badanie crossover, 11 uczestników. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9813217/
9. Cosgrove SD, Black KE. Sodium supplementation has no effect on endurance performance during a cycling time-trial in cool conditions: a randomised cross-over trial. J Int Soc Sports Nutr, 2013;10:30. Randomizowane badanie crossover. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3680189/
10. Maughan RJ, Leiper JB. Sodium intake and post-exercise rehydration in man. Eur J Appl Physiol, 1995;71:311–319. Badanie eksperymentalne crossover (mała próba). https://www.semanticscholar.org/paper/Sodium-intake-and-post-exercise-rehydration-in-man-Maughan-Leiper/c858c666f739017a7132eab20a77c4eba1ab4cab
11. Evans GH, James LJ, Shirreffs SM, Maughan RJ. Optimizing the restoration and maintenance of fluid balance after exercise-induced dehydration. J Appl Physiol, 2017. Przegląd narracyjny. https://journals.physiology.org/doi/full/10.1152/japplphysiol.00745.2016
12. Ly NQ, Hamstra-Wright KL, Horswill CA. Post-Exercise Rehydration in Athletes: Effects of Sodium and Carbohydrate in Commercial Hydration Beverages. Nutrients, 2023;15(22):4759. Randomizowane badanie kontrolowane placebo, podwójnie ślepe, n = 26. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38004153/
13. Efficacy of Ingesting an Oral Rehydration Solution after Exercise on Fluid Balance and Endurance Performance (autorów nie ustalono). Nutrients, ok. 2020. Mała próba crossover. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7765193/
14. Programmed vs. Thirst-Driven Drinking during Prolonged Cycling in a Warm Environment (autorów nie ustalono). Nutrients, 2022;14(1):141. Małe badanie crossover. https://doi.org/10.3390/nu14010141 14b. Chocolate milk for recovery from exercise: a systematic review and meta-analysis of controlled clinical trials. Eur J Clin Nutr, 2018. Przegląd systematyczny i metaanaliza. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29921963/
15. Exercise-Associated Hyponatremia: Serum Sodium, Symptomatology, Severity, and Sport Specificity (autorów nie ustalono). PMC, 2025. Przegląd danych terenowych. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12630018/
16. Exertional Hyponatremia Among Active Component Members of the U.S. Armed Forces, 2009–2024. MSMR, 2025. Dane obserwacyjne. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12266731/
17. The Effect of Heat Stress and Dehydration on Carbohydrate Use During Endurance Exercise: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med, 2025. https://link.springer.com/article/10.1007/s40279-025-02294-3
18. Impact of Dehydration on Perceived Exertion During Endurance Exercise: a Systematic Review with Meta-Analysis (autorów nie ustalono). 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9093000/
19. Exertional Heat Stroke — Recognition and Cooling Protocols: A Narrative Review. Quality in Sport. Przegląd narracyjny. https://apcz.umk.pl/QS/article/view/75382
20. Casa DJ, McDermott BP, Lee EC, Yeargin SW, Armstrong LE, Maresh CM. Cold Water Immersion: The Gold Standard for Exertional Heatstroke Treatment. Exerc Sport Sci Rev, 2007;35(3):141–149. Przegląd narracyjny. https://www.researchgate.net/publication/6216997_Cold_Water_Immersion_The_Gold_Standard_for_Exertional_Heatstroke_Treatment
21. Exertional heat illness in adolescents and adults: Management and prevention. UpToDate (fragment o skurczach mięśni). https://www.uptodate.com/contents/exertional-heat-illness-in-adolescents-and-adults-management-and-prevention/print
22. Guidelines Released for Exercise-Associated Hyponatremia. Medscape, 2015 (omówienie czynników ryzyka z konsensusu [1]). https://www.medscape.com/viewarticle/847443

Weryfikacja

zgodne – [2] Goulet i Hoffman 2019: 7 publikacji (8 porównań), 82 osoby, różnica 0,98% (95% CI 0,11–1,84%), 1073 i 505 ml/h; dopisano, że autorzy oceniają różnicę jako prawdopodobnie znikomą. poprawione – [4] Filep 2020: było „4/521 powikłań i 117/521 przy niewystarczającym chłodzeniu”; jest 0 zgonów przy chłodzeniu powyżej 0,15 °C/min, 23/521 (4,41%) zgonów poniżej progu, 4/521 powikłań mimo odpowiedniego chłodzenia. Liczba 117 usunięta: w źródle niespójna (abstrakt podaje 117 powikłań, tabela 3a 143 osoby, tabela 3b inne sumy). zgodne – [5] DeMartini 2015: 274 chorych, temperatura początkowa 41,4 °C, tempo chłodzenia 0,22 ± 0,11 °C/min, przeżywalność 100%; określenie „retrospektywna” usunięte, bo nie potwierdzone. poprawione – [12] Ly 2023: było „autorzy nie ustalono”; jest Ly NQ, Hamstra-Wright KL, Horswill CA. Liczby zatrzymania płynów po 3,5 h (58 / 74 / 77%, n = 26, podwójnie ślepa próba) zgodne z abstraktem (58,1 / 73,9 / 76,9%). poprawione – [8] Wijering 2023: było bez liczby uczestników; jest 11 mężczyzn. Sód w osoczu (−1,5 ± 2,2 i +0,8 ± 2,4 mmol/l, p = 0,048) zgodny. Objętość osocza: p podano w źródle jako 0,01 i 0,02, zaznaczono to w tekście. poprawione – [3] ACSM 2023: było „podstawą rozpoznania są zaburzenia CNS przy temperaturze >40 °C (siła zalecenia A)”; jest „temperatura ok. >40 °C wraz z zaburzeniami CNS; sama temperatura nie wystarcza”. Siła zalecenia A nie do sprawdzenia, usunięta. nie do sprawdzenia – [3] ACSM 2023: liczba tygodni powrotu do aktywności (ok. 2), zdanie odrębne członka panelu oraz próg 0,15 °C/min jako zalecenie ACSM. Pełny tekst PDF nieczytelny; liczbę tygodni usunięto, próg zostawiono tylko jako próg z przeglądu [4]. nie do sprawdzenia – [1] Hew-Butler 2015: 0,8% (19/2262) hiponatremii przed startem, bezobjawowa EAH 0–51%, 14 zgonów od 1981, dawka 3% NaCl, czynniki ryzyka. Pełny tekst niedostępny (HTTP 402). Usunięto liczby; zachowano „pić do pragnienia” (zgodne z komunikatem prasowym). Pozostałe wnioski o sodzie i przepiciu nie zweryfikowane w pełnym tekście. poprawione – [10] Maughan i Leiper 1995: napoje z 2, 26, 52 i 100 mmol Na/l zgodne; bilans płynów (−689, −359, −2, +98 ml) i n = 6 nie potwierdzone, usunięte. Dopisano tytuł, rok i tom (Eur J Appl Physiol 71:311–319). nie do sprawdzenia – [9] Cosgrove i Black 2013: liczby (72 km, 14 °C, ok. 3 h) nie sprawdzone. Tytuł potwierdza: randomizowane crossover, jazda na czas, chłodne warunki, brak efektu sodu. Szczegóły usunięte. nie do sprawdzenia – [17] metaanaliza 2025: wartości SMD 0,78 i 0,62 nie potwierdzone, usunięte. Kierunek (większe zużycie glikogenu w upale i przy odwodnieniu) zostawiono.