Wapń: suplementy i ryzyka: pełny raport

Wniosek

Najlepiej pokryć zapotrzebowanie (ok. 1000 mg/dobę; 1200 mg dla kobiet po 50. r.ż.) głównie jedzeniem. Suplement dodawaj tylko na brakującą resztę, w porcjach do ok. 500 mg. Metaanaliza Bollanda 2010 wskazała wyższe ryzyko zawału przy suplementach, ale nowsze analizy badań z losowym przydziałem nie potwierdzają istotnego efektu. Dowody są spójne w sprawie kamieni nerkowych: w dużym badaniu WHI wapń z witaminą D zwiększał ich ryzyko o ok. 17%. Korzyść suplementu dla kości jest mała, głównie w połączeniu z witaminą D i u osób z niedoborem w diecie.

Poziom dowodów

B. Dla kości i kamieni nerkowych są metaanalizy i duże badania z losowym przydziałem (WHI, 36 282 kobiety) o spójnym kierunku. Dla zawału i udaru metaanalizy dają sprzeczne wnioski: Bolland 2010 vs Huo 2023 i późniejsze analizy. Dowody dla witaminy K2, magnezu, cynku, antybiotyków, dzieci i sportowców o niskiej masie ciała nie zostały sprawdzone w źródłach. Te punkty oznaczono „(wiedza ogólna)” i trzeba je sprawdzić przed wdrożeniem w aplikacji. Polskich norm żywienia (NIZP-PZH 2020) też nie sprawdzono.

Co mówią badania

Zawał i udar (suplementy)

• Metaanaliza Bollanda 2010 (BMJ) zebrała badania z placebo, w których stosowano co najmniej 500 mg wapnia dziennie, u osób po 40. r.ż., przez ponad rok. W analizie na poziomie badań ryzyko zawału wyniosło 1,27 (95% CI 1,01–1,59) [1]. W analizie danych indywidualnych z pięciu badań wyszło 1,31 (1,02–1,67) [1]. Wniosek autorów: wapń bez witaminy D wiąże się z wyższym ryzykiem zawału [1]. Liczby uczestników w tej metaanalizie nie zostały potwierdzone w źródłach.
• Reanaliza z WHI (2011) podała dla zawału i udaru wyniki zbliżone do wyników Bollanda, ale z mniejszą pewnością [2][3].
• Krytyka: w badaniach nie było CVD jako punktu głównego, a znaczna część zdarzeń sercowych była zgłaszana przez uczestników. Lewis i wsp. nie uzyskali istotnego wyniku [5].
• Nowsze prace nie potwierdzają zagrożenia:
  • Huo 2023 (11 badań): wapń bez witaminy D, RR zawału 1,15 (0,88–1,51; 219 zdarzeń). Istotnego ryzyka nie wykazano [4].
  • Annals 2016: 4 badania o niskim ryzyku błędu systematycznego, bez istotnych różnic w CVD i śmiertelności [3].
  • Metaanaliza 2023 (12 badań z losowym przydziałem): brak istotnego związku z CVD, zawałem i udarem [6].
• Wapń z diety nie wydaje się zwiększać ryzyka CVD. Ewentualne ryzyko wiąże się głównie z suplementami [8]. To wnioski z metaanaliz kohort i badań, więc przyczynowość pozostaje niepewna.
• Kontynuacja WHI (Thomson 2024) została odnotowana tylko w komentarzu redakcyjnym [17]. Jej wyniki nie zostały sprawdzone.

Kamienie nerkowe

• WHI to badanie z losowym przydziałem: 1000 mg węglanu wapnia + 400 IU witaminy D3 dziennie przez ok. 7 lat, 36 282 kobiety po menopauzie. Ryzyko kamieni wyniosło HR 1,17 (1,02–1,34) [9]. Kamienie wystąpiły u 449 kobiet w grupie wapnia i u 381 w grupie placebo [9]. To ok. 4 dodatkowe przypadki na 1000 kobiet w ciągu 7 lat (obliczenie z tych liczb).
• Dane obserwacyjne (kohorty): niskie spożycie wapnia z diety wiązało się z większym ryzykiem kamieni, a w dwóch kohortach suplementy nie dawały wyraźnego wzrostu ryzyka [11][12]. Liczby z tych kohort nie zostały potwierdzone.
• EFSA 2012 nie ustaliła związku długotrwałego spożycia wapnia z kamieniami, CVD ani rakiem prostaty [23]. Ta ocena nie została sprawdzona w źródle pierwotnym.

Kości i złamania

• Tai 2015 (BMJ, przegląd systematyczny i metaanaliza): wzrost podaży wapnia (z diety lub suplementu) podnosi gęstość kości u osób po 50. r.ż. Najwyraźniej w szyjce kości udowej (ok. 1,8% po 2 latach, wapń z diety), w kręgosłupie mniej (ok. 0,7–1%). Efekt jest mały i nieprogresywny [13].
• Zhao 2017 (JAMA, 33 badania, 51 145 osób po 50. r.ż.): wapń, witamina D i ich połączenie nie zmniejszały istotnie ryzyka złamań biodra u osób mieszkających w społeczności [14].
• Yao 2019 (JAMA Netw Open): sama witamina D nie dała istotnej redukcji złamań [15]. Połączenie witaminy D z wapniem wiązało się z ok. 16% mniejszą liczbą złamań biodra [15]. To wynik pośredni, który przemawia za połączeniem, nie za samym wapniem.

Mit „wypłukiwania” (kawa, białko)

• Kofeina: wpływ na gospodarkę wapniową jest mały. Przegląd Heaney'a nie wykazał szkodliwości kofeiny u osób, które przyjmują zalecaną ilość wapnia [31][32].
• Białko: dane kohortowe wskazują na dodatni związek z gęstością kości. Stanowisko ekspertów ESCEO/IOF: białko powyżej RDA jest korzystne przy odpowiedniej podaży wapnia [33][34][35]. Dla osoby trenującej siłowo wysokie białko jest bezpieczne dla kości, jeśli wapnia jest dość.

Zalecenia praktyczne

• Cel: wg amerykańskich norm (NIH ODS) 1000 mg dla dorosłych 19–50 lat, 1200 mg dla kobiet 51–70 lat i osób powyżej 70. r.ż., 1000 mg dla mężczyzn 51–70 lat [21]. Wartość 800 mg jest poniżej tych norm. Polskie normy nie zostały sprawdzone.
• Sposób: policz wapń z diety (aplikacja, etykiety) i suplementuj tylko brakujące ok. 200–500 mg. Zbędne jest „dosypywanie” 1000 mg do diety, która już daje ok. 1000 mg.
• Dieta bez nabiału:
  • Źródła: napoje roślinne wzbogacane w wapń, tofu z solą wapnia, sardynki i łosoś z ościami, jarmuż, brokuły, kapusta pekińska [21].
  • Szpinak, boćwina, rabarbar i strączki są słabym źródłem wapnia, bo zawierają substancje ograniczające jego wchłanianie (wiedza ogólna).
• D3: potrzebna do wchłaniania wapnia [20]. Sama witamina D nie obniża ryzyka złamań [15]. Dawkę dobierz według wyniku badania 25(OH)D.
• Osteopenia/osteoporoza: przy rozpoznanej osteoporozie wapń i D są tłem leczenia (wiedza ogólna; sprawdzić w polskich wytycznych PTOP). Leczeniem są leki zlecone przez lekarza. Dodatkowo bodziec to trening oporowy i dostateczna ilość białka [35].
• Dzieci i młodzież: zapotrzebowanie rośnie z wiekiem. Dieta jest podstawą. Suplement tylko przy udokumentowanym niedoborze, po konsultacji z lekarzem.
• Sportowcy o niskiej masie ciała (wiedza ogólna): niska dostępność energii (RED-S/triada) obniża gęstość kości, a sam wapń nie wyrówna deficytu energii. Wymaga to oceny lekarza lub dietetyka sportowego.

Formy i porównania

• Zawartość pierwiastka: węglan zawiera ok. 40% wapnia, cytrynian ok. 21% (wiedza ogólna; nie sprawdzono w źródle). Dawkę zawsze licz w mg wapnia elementarnego.
• Węglan: wchłania się najlepiej z posiłkiem. Cytrynian: wchłania się dobrze na pusty i pełny żołądek, lepszy przy niskiej kwasowości (starsi, osoby przyjmujące leki zmniejszające kwasowość) [20].
• Dane porównawcze: stara metaanaliza wskazuje, że cytrynian bywa lepiej wchłaniany niż węglan [18]. Dane są stare i z małych badań; jedno małe badanie krzyżowe dało podobny wniosek, ale dawki były różne, więc to słaby dowód [19].
• Porcje: wchłanianie jest najlepsze przy dawkach do ok. 500 mg na raz [20]. Przy 1000 mg suplementu rozdziel na dwie dawki.
• Z posiłkiem: węglan zawsze z jedzeniem. Przy cytrynianie pora nie ma znaczenia. Przy problemach żołądkowych (gazy, zaparcia) pomaga rozłożenie dawki, przyjmowanie z posiłkiem lub zmiana formy [20].
• K2 i magnez (wiedza ogólna, nie zweryfikowano): dowody na dodatkowy efekt K2 na złamania są niejednoznaczne, badania często małe, część od producentów. Magnez w dawkach suplementacyjnych może powodować biegunkę. Brak danych, że dodatek poprawia działanie wapnia.

Bezpieczeństwo, skutki uboczne i interakcje

• Skutki uboczne: wzdęcia, gazy, zaparcia (częściej przy węglanie) [20][22].
• Żelazo:
  • Wapń hamuje wchłanianie żelaza. W małym badaniu wapń w dawce 500 mg (węglan) wyraźnie zmniejszał wchłanianie żelaza niehemowego u kobiet z niskimi zapasami [27]. Efekt jest zależny od dawki [27][28].
  • W 4-dniowej diecie mleko i produkty wzbogacone nie hamowały wchłaniania żelaza [28].
  • Na czczo 800 mg wapnia (w postaci chlorku) obniżyło wchłanianie żelaza hemowego o 37,7%; dawki poniżej 800 mg nie dawały istotnego efektu. Badanie dotyczyło kobiet niebędących w ciąży [29].
  • Praktycznie: oddziel wapń od suplementu żelaza i od posiłku bogatego w żelazo.
• Lewotyroksyna: przegląd systematyczny pokazał, że suplementy wapnia mogą zmniejszać jej wchłanianie. Dowody są ograniczone, a rozsądne jest zachowanie odstępu czasowego [25]. Małe badanie retrospektywne po usunięciu tarczycy wskazywało na niższe T4 i wyższe TSH przy wspólnym stosowaniu [26]. Powszechnie zalecany odstęp to ok. 4 godz. (wiedza ogólna). Po zmianie schematu kontroluj TSH.
• Cynk, antybiotyki (wiedza ogólna, nie zweryfikowano): wapń może zmniejszać wchłanianie cynku. Tetracykliny i fluorochinolony tworzą z wapniem chelaty, więc antybiotyk przyjmuj wg ulotki w odstępie od wapnia. Dotyczy też nabiału i antacydów.
• Górne limity: wg NIH ODS 2500 mg dla dorosłych 19–50 lat i 2000 mg dla osób powyżej 50. r.ż. [21].
• Kiedy do lekarza: historia kamicy nerkowej, choroba nerek, nadczynność przytarczyc, sarkoidoza, wysokie stężenie wapnia we krwi, leczenie lewotyroksyną, digoksyną lub diuretykami tiazydowymi (wiedza ogólna). Objawy alarmowe to kolka nerkowa, krew w moczu, nasilone pragnienie i częste oddawanie moczu, nudności, osłabienie, zaburzenia rytmu serca [20]. Ból w klatce piersiowej lub duszność wymagają natychmiastowej pomocy.

Mity

• „Kawa i białko wypłukują wapń z kości”: przy odpowiedniej podaży wapnia wpływ jest mały lub niewidoczny [31][35].
• „Suplement wapnia na pewno powoduje zawały”: dowody są sprzeczne. Bolland 2010 wykazał wyższe ryzyko zawału (RR 1,27), ale nowsze analizy badań z losowym przydziałem nie wykazują istotnego efektu [1][4][6].
• „Wapń z diety szkodzi sercu lub nerkom”: dane nie wskazują, by wapń z diety zwiększał ryzyko CVD [8]. Obserwacyjnie niskie spożycie z diety wiązało się z większym ryzykiem kamicy [11].
• „Więcej wapnia = mocniejsze kości”: dodatkowy wapń podnosi gęstość kości zwykle o kilka procent, a nie redukuje złamań w populacji ogólnej [13][14].
• „Mleko to jedyne źródło wapnia”: ryby z ościami, tofu z solą wapnia, wzbogacane napoje roślinne i niektóre warzywa to realne alternatywy [21].

Źródła

1. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA i wsp. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ 2010. Metaanaliza RCT. https://doi.org/10.1136/bmj.c3691
2. Bolland MJ, Grey A, Avenell A, Gamble GD, Reid IR. Calcium supplements with or without vitamin D and risk of cardiovascular events: reanalysis of the WHI limited access dataset and meta-analysis. BMJ 2011. https://doi.org/10.1136/bmj.d2040
3. Calcium intake and cardiovascular disease risk: an updated systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2016. SR RCT + kohort. https://doi.org/10.7326/M16-1165
4. Huo X i wsp. Calcium supplements and risk of CVD: a meta-analysis of randomized trials. Curr Dev Nutr 2023. Metaanaliza RCT. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2475299123125194
5. Myung SK i wsp. (autorzy niezweryfikowani). Calcium supplements and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis of clinical trials. Nutrients 2021;13:368. https://www.mdpi.com/2072-6643/13/2/368
6. Association between calcium supplementation and the risk of cardiovascular disease and stroke: a systematic review and meta-analysis. Heart Lung Circ 2023 (12 RCT). https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1443950623042816
7. Association of vitamin D or calcium supplementation with cardiovascular outcomes and mortality: meta-analysis with trial sequential analysis. J Nutr Health Aging 2023 (23 RCT). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1279770723010084
8. The evidence and controversy between dietary calcium intake and calcium supplementation and the risk of CVD: SR and MA of cohorts and RCTs. J Am Coll Nutr 2019. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/07315724.2019.1649219
9. Wallace RB i wsp. Urinary tract stone occurrence in the WHI randomized clinical trial of calcium and vitamin D supplements. Am J Clin Nutr 2011. RCT. https://doi.org/10.3945/ajcn.110.003350
10. Calcium supplements again linked to kidney stones. Tufts Health & Nutrition Letter (omówienie, źródło wtórne). https://www.nutritionletter.tufts.edu/general-nutrition/calcium-supplements-again-linked-to-kidney-stones/
11. Calcium intake and urinary stone disease. Transl Androl Urol (przegląd narracyjny). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4708574/
12. The risk of kidney stone formation: the form of calcium matters. Am J Clin Nutr (komentarz; autor niezweryfikowany). https://ajcn.nutrition.org/article/S0002-9165(23)02347-X/fulltext
13. Tai V, Leung W, Grey A, Reid IR, Bolland MJ. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26420598/
14. Zhao JG, Zeng XT, Wang J, Liu L. Association between calcium or vitamin D supplementation and fracture incidence in community-dwelling older adults. JAMA 2017. SR+MA RCT. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29279934/
15. Yao P i wsp. Vitamin D and calcium for the prevention of fracture. JAMA Netw Open 2019. SR+MA. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31860103/
16. The effect of calcium supplementation in people under 35 years old: SR and MA of RCTs. eLife 2022. https://elifesciences.org/articles/79002
17. Kong SH. Insights from decades of supplementing calcium and vitamin D (komentarz do Thomson i wsp. 2024, WHI follow-up). Endocrinol Metab 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11220217/
18. Sakhaee K i wsp. Meta-analysis of calcium bioavailability: calcium citrate vs carbonate. Am J Ther 1999. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11329115
19. Wang H, Bua P, Capodice J. Calcium absorption: calcium carbonate powder vs calcium citrate tablets in premenopausal women. Food Nutr Res 2014. RCT krzyżowe, małe. https://foodandnutritionresearch.net/index.php/fnr/article/view/672
20. NIH ODS. Calcium – Fact Sheet for Consumers. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-Consumer/
21. NIH ODS. Calcium – Health Professional Fact Sheet. https://ods.od.nih.gov/factsheets/Calcium-HealthProfessional/
22. Comparison of common calcium supplements. Am Fam Physician 2000. https://www.aafp.org/afp/2000/1015/p1895
23. EFSA NDA Panel. Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of calcium. EFSA J 2012. https://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/2814
24. MedlinePlus. Calcium in diet. https://medlineplus.gov/ency/article/002412.htm
25. Wiesner A, Gajewska D, Paśko P. Levothyroxine interactions with food and dietary supplements – a systematic review. Pharmaceuticals 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8002057/
26. The effect of calcium supplements on levothyroxine after total thyroidectomy. Med J Malaysia 2023 (streszczenie, retrospektywne). https://www.e-mjm.org/2023/v78s2/PP-07.pdf
27. Effect of calcium on iron absorption in women with marginal iron status. Br J Nutr (badanie izotopowe, małe). https://www.cambridge.org/core/journals/british-journal-of-nutrition/article/effect-of-calcium-on-iron-absorption-in-women-with-marginal-iron-status/4575E0A5048E4033FAA38F0AD73FF1EC
28. Calcium from milk or calcium-fortified foods does not inhibit nonheme-iron absorption from a whole diet consumed over a 4-d period. Am J Clin Nutr (RCT). https://ajcn.nutrition.org/article/S0002-9165(22)03529-8/fulltext
29. Calcium does not inhibit the absorption of 5 mg of nonheme or heme iron at doses <800 mg in nonpregnant women. J Nutr 2011;141(9):1652-6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21795430/
30. Calcium intake and iron status in human studies: SR and dose-response MA of randomized trials and crossover studies. J Nutr 2022. https://jn.nutrition.org/article/s0022-3166(22)00142-0/fulltext
31. Heaney RP. Effects of caffeine on bone and the calcium economy. Food Chem Toxicol 2002. Przegląd. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0278691502000947
32. The effect of high-dose, short-term caffeine intake on the renal clearance of calcium, sodium and creatinine in healthy adults. Br J Clin Pharmacol 2021. https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bcp.14856
33. Shams-White MM i wsp. Dietary protein and bone health: SR and MA from the National Osteoporosis Foundation. Am J Clin Nutr 2017. https://doi.org/10.3945/ajcn.116.145110
34. Dietary protein intake above the current RDA and bone health: SR and MA. J Am Coll Nutr 2017. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/07315724.2017.1322924
35. Rizzoli R i wsp. Benefits and safety of dietary protein for bone health – expert consensus (ESCEO/IOF). Osteoporos Int 2018. https://link.springer.com/article/10.1007/s00198-018-4534-5
36. Harvey JA, Zobitz MM, Pak CY. Dose dependency of calcium absorption: carbonate vs citrate. J Bone Miner Res 1988. https://utsouthwestern.elsevierpure.com/en/publications/dose-dependency-of-calcium-absorption-a-comparison-of-calcium-car/
37. Calcium supplementation: cardiac woes (omówienie Bolland 2010). PMC. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3122508/

Weryfikacja

zgodne – Bolland 2010 (1): RR zawału 1,27 (1,01–1,59) w analizie na poziomie badań; analiza danych indywidualnych z 5 badań: HR 1,31 (1,02–1,67). nie do sprawdzenia – Bolland 2010 (1): liczby uczestników (8151 i 11 921) oraz liczba 15 badań; źródła wtórne podają 11, 13 i 15 badań. Liczby usunięto z treści. nie do sprawdzenia – Bolland (37): 26 uniknionych złamań i 14 zawałów na 1000 osób leczonych przez 5 lat. Usunięto. zgodne – WHI kamienie (9): HR 1,17 (1,02–1,34); 449 kamieni w grupie wapnia i 381 w placebo; 7 lat; 36 282 kobiety. zgodne – Huo 2023 (4): wapń bez witaminy D, RR zawału 1,15 (0,88–1,51), 219 zdarzeń. Poprawiono: wynik dotyczy zawału, nie CVD ogółem. nie do sprawdzenia – Huo 2023 (4): wapń z witaminą D RR 1,09 (854 zdarzenia) i nadwyżka 0,3–0,5%/rok. Usunięto. zgodne – Zhao 2017 (14): 33 badania, 51 145 osób; brak istotnego zmniejszenia złamań biodra przy wapniu, witaminie D i połączeniu. poprawione – Yao 2019 (15): było „sama witamina D RR 1,06 (0,98–1,14)”, jest „sama witamina D bez istotnego efektu na złamania” (liczby nie potwierdzono); było „redukcja o 16% (3–28%)”, jest „ok. 16% mniej złamań biodra” (przedział nie potwierdzono). poprawione – Tai 2015 (13): było „BMD o ≤1,8% u osób >50 lat”, jest „ok. 1,8% w szyjce kości udowej (dieta, 2 lata), w kręgosłupie ok. 0,7–1%” (źródło wtórne: podsumowanie McMaster). poprawione – NIH ODS (21): było „1200 mg dla kobiet >50 lat i mężczyzn >70 lat”, jest „1200 mg dla kobiet 51–70 lat i osób >70 lat; mężczyźni 51–70 lat: 1000 mg”. Górny limit 2000 mg dla >50 lat zgodny ze źródłami wtórnymi. Strona ODS zwróciła błąd 403, więc potwierdzono wtórnie. poprawione – Wapń i żelazo hemowe (29): 37,7% przy 800 mg zgodne; było „rok 2022”, jest „J Nutr 2011”; badanie dotyczyło kobiet niebędących w ciąży i chlorku wapnia. Adres zmieniony na PubMed 21795430 (znaleziony w wyszukiwaniu, strona nie została otwarta). zgodne – przegląd z 2023 (6): 12 badań z losowym przydziałem, brak istotnego związku z CVD i udarem. nie do sprawdzenia – metaanaliza 2023 z 23 badaniami i 89 251 osobami (7): liczby usunięto; źródło zostaje na liście. nie do sprawdzenia – Sakhaee 1999 (18): wchłanianie cytrynianu o 22–27% lepsze, 15 badań i 184 osoby. Liczby usunięto. nie do sprawdzenia – Harvey 1988 (36): optimum 0,5 g dla obu soli. Usunięto. nie do sprawdzenia – Wang 2014 (19): 23 kobiety w badaniu krzyżowym. Liczbę zostawiono w sformułowaniu „małe badanie”. nie do sprawdzenia – Shams-White 2017 (33): złamania biodra o 16% przy wysokim białku. Usunięto liczby. nie do sprawdzenia – eLife 2022 (16): poprawa gęstości kości u osób <35 lat. Twierdzenie usunięto z treści, źródło zostaje na liście. nie do sprawdzenia – badanie żelaza niehemowego (27): 10,2% vs 4,8% u 13 kobiet. Liczby usunięto. nie do sprawdzenia – przegląd lewotyroksyny (25): „63 badania”. Liczbę usunięto. nie do sprawdzenia – ODS (20): zalecenie porcji do 500 mg; strona zwróciła błąd 403. nie do sprawdzenia – składy wapnia w węglanie (~40%) i cytrynianie (~21%) (21, 22). nie do sprawdzenia – dane obserwacyjne o kamicy (11, 12): „+51% u mężczyzn”, RR 1,20 i wyniki NHS II/HPFS. Liczby usunięto. nie do sprawdzenia – EFSA 2012 (23): brak związku z kamicą, CVD i rakiem prostaty oraz UL 2500 mg. Ocena w źródle pierwotnym niesprawdzona.