Żelazo wchłania się najlepiej z mięsa i z posiłków bez przeszkadzających napojów: kawa, herbata, kakao i napary ziołowe wypite razem z posiłkiem obniżały w badaniach wchłanianie o połowę lub więcej, a witamina C (ok. 50 mg w posiłku) je podnosi. W całej codziennej diecie pojedyncze składniki zmieniają dużo mniej niż w badaniach jednego posiłku. Niedobór u dorosłego często nie wynika z diety, tylko z utraty krwi, chorób przewodu pokarmowego lub leków, dlatego przyczynę ustal z lekarzem.
Umiarkowane dowody: kilka badań randomizowanych albo niejednoznaczne metaanalizy. Jak oceniamy badania
Z przeciętnej diety wchłania się 10–15% żelaza, a przy niedoborze zapasów 2–3 razy więcej. Żelazo hemowe (z produktów zwierzęcych) wchłania się lepiej i mało zależy od reszty diety, a niehemowe (głównie z roślin) łatwo blokują inne składniki posiłku. W dietach mieszanych szacuje się przyswajalność na 14–18%, w wegetariańskich na 5–12% (u osób bez zapasów żelaza). Stan zapasów i cechy osoby, np. otyłość, wpływają zwykle bardziej niż skład diety; wchłanianie z jedzenia może wynosić od poniżej 2% do 50%.
Kawa, herbata, kakao i napary ziołowe wypite razem z posiłkiem (bułka) obniżały wchłanianie żelaza z roślin: napoje z małą ilością polifenoli (roślinnych związków garbnikowych) o 50–70%, z dużą o 60–90%. Czarna herbata o 79–94%, mięta 84%, kakao 71%, rumianek 47%; mleko dodane do kawy lub herbaty prawie nic nie zmieniało. Badania oceniały napój podany razem z posiłkiem i nie sprawdzały odstępu w godzinach, więc nie ma podstaw do podawania konkretnej liczby godzin. W dużym badaniu obserwacyjnym w Japonii (10 435 osób) więcej kawy i zielonej herbaty wiązało się z niższymi zapasami żelaza u mężczyzn i kobiet po menopauzie, a u kobiet po menopauzie pijących co najmniej 3 filiżanki kawy niedobór był ponad 2 razy częstszy; to związek, nie dowód przyczyny.
Witamina C: w badaniach pojedynczych posiłków (299 osób) wyraźnie zwiększała wchłanianie żelaza z roślin, a autorzy uznali ok. 50 mg w każdym głównym posiłku za wartość pożądaną; witamina C z jedzenia działała tak samo jak z tabletki. W badaniu całej diety (12 osób, 5 dni) wchłanianie nie różniło się istotnie przy spożyciu witaminy C od 51 do 247 mg na dobę, więc efekt w codziennej diecie jest znacznie mniejszy. Dodatek witaminy C do tabletki z żelazem nie dał korzyści w badaniu z losowym przydziałem na 440 dorosłych z niedokrwistością (wzrost hemoglobiny po 2 tygodniach 2,00 g/dl z witaminą C i 1,84 g/dl bez niej), ale amerykańskie towarzystwo gastroenterologów (AGA, 2024) zaleca taki dodatek w opinii ekspertów, bez formalnej oceny dowodów.
Mięso: w badaniach pojedynczych posiłków mrożona wołowina zwiększała wchłanianie żelaza z posiłku o 180%, a kurczak o 100% (względem białka jaja); samo oczyszczone białko wołowe działało tak samo, więc efekt wiąże się głównie z białkiem mięśni. W badaniu całej diety (14 osób, 5 dni) wchłanianie żelaza z roślin wzrosło z 4,81% do 6,47% przy maksymalnym spożyciu mięsa (o 35%), ale różnica mogła być przypadkowa. Wyższe zapasy żelaza u osób jedzących mięso wynikają więc bardziej z samego żelaza hemowego niż z lepszego wchłaniania żelaza z roślin.
Wapń i nabiał: w badaniu pojedynczych posiłków (126 osób) 165 mg wapnia z mleka, sera lub chlorku wapnia obniżało wchłanianie żelaza o 50–60%, także hemowego. W badaniu całej diety (14 osób, 5 dni) zmiana spożycia wapnia z 280 do 1281 mg na dobę nie zmieniła istotnie wchłaniania. Zbiorcza analiza badań wykazała w krótkich badaniach średnio o 5,57 punktu procentowego mniej wchłoniętego żelaza, ale wpływ na zapasy w dłuższym czasie był niejednoznaczny (ferrytyna spadała z dawką wapnia, hemoglobina się nie obniżyła); dowody są za słabe na pewne zalecenia.
Niedobór u dorosłego często ma przyczynę poza dietą: utratę krwi (obfite miesiączki, krwawienia z przewodu pokarmowego, oddawanie krwi), zaburzenia wchłaniania (celiakia, zakażenie H. pylori, mała kwasowość żołądka), długotrwałe leki (przeciwbólowe z grupy NLPZ, zmniejszające kwas) i operacje przewodu pokarmowego. W obserwacjach leki zmniejszające kwas co najmniej 2 lata wiązały się z niedoborem ok. 2,5 raza częściej (77 046 osób z nowym rozpoznaniem i 389 314 w grupie porównawczej), ryzyko rosło z dawką i malało po odstawieniu. Niedobór żelaza opisuje się u ok. 15–35% sportsmenek i 5–11% sportowców mężczyzn (ćwiczenia podnoszą hepcydynę, hormon ograniczający wchłanianie). Wśród 5280 holenderskich dawców krwi, którzy spełnili kryteria hemoglobiny, utajony niedobór miało 6,9% mężczyzn i 9,8% kobiet; do jednej trzeciej kobiet w wieku rozrodczym ma obfite miesiączki.
Kogo diagnozować: wytyczne brytyjskie (BSG 2021) zalecają przy potwierdzonej niedokrwistości z niedoboru żelaza zbadać mocz, wykonać badanie w kierunku celiakii i u odpowiednich osób endoskopię przewodu pokarmowego. U mężczyzn i kobiet po menopauzie z nowo rozpoznaną niedokrwistością gastroskopia i kolonoskopia powinny być zwykle badaniami pierwszego wyboru: około jedna trzecia z nich ma zmianę w przewodzie pokarmowym, a rak jest stwierdzany w ok. 8–10% przypadków. Celiakię potwierdzono u 3,2% osób z taką niedokrwistością (ok. 1 na 31). U kobiet przed menopauzą zwykle wystarcza przyjęcie, że przyczyną są miesiączki lub ciąża; endoskopię rozważa się po 50. roku życia, po usunięciu macicy, przy objawach alarmowych albo gdy niedokrwistość jest ciężka lub nawraca.
Ferrytyna i czas leczenia: ferrytyna poniżej 15 µg/l oznacza brak zapasów, poniżej 30 µg/l niskie zapasy, a dolna granica normy w laboratoriach to 15–30 µg/l. Jest białkiem ostrej fazy, więc przy stanie zapalnym wynik może wyglądać prawidłowo mimo niedoboru; próg 45 µg/l uznano za najlepszy kompromis, a powyżej 150 µg/l niedobór jest mało prawdopodobny nawet ze stanem zapalnym (pomagają CRP, czyli marker stanu zapalnego, i wysycenie transferyny). W niedokrwistości wzrost hemoglobiny o co najmniej 10 g/l w ciągu 2 tygodni leczenia żelazem silnie sugeruje niedobór, hemoglobinę kontroluje się w pierwszych 4 tygodniach, a żelazo bierze się jeszcze około 3 miesięcy po jej normalizacji (ustal to z lekarzem). Badań o tym, po jakim czasie sama zmiana diety podnosi hemoglobinę lub ferrytynę, nie znaleziono.
Zapotrzebowanie (normy dla Polski 2024, zalecane spożycie / średnie zapotrzebowanie, mg na dobę): mężczyźni dorośli 10 / 6; kobiety 19–50 lat 18 / 8; kobiety 51 lat i więcej 10 / 6; kobiety w ciąży 27 / 23; kobiety karmiące piersią 10 / 7. EFSA (2015) podaje dla kobiet przed menopauzą 16 / 7 i nie podnosi zapotrzebowania w ciąży (te same 16 / 7, bo zakłada pokrycie z zapasów i większego wchłaniania), a dla mężczyzn 11 / 6; dlatego polskie normy dla ciąży są wyższe. Osobnych wartości dla diety roślinnej w normach nie ma, ale przyswajalność jest niższa (5–12% zamiast 14–18%). Wegetarianie mają średnio niższą ferrytynę (o 29,71 µg/l; zbiorcza analiza 24 badań przekrojowych), co oznacza mniejsze zapasy, a nie od razu niedokrwistość. Średnie spożycie w Polsce to 12,1 mg na dobę (mężczyźni 13,6, kobiety 10,6), a diety 23% kobiet zawierały za mało żelaza.
Wątroba jest bogata w żelazo, ale też w witaminę A: 100 g surowej wątroby wołowej to według USDA 4968 µg witaminy A, a według tabeli norweskiej 23 220 µg (różnice między bazami są kilkukrotne). Górny bezpieczny poziom witaminy A z produktów zwierzęcych (retinolu) dla dorosłych to według EFSA 2024 3000 µg na dobę, także w ciąży; krytycznym skutkiem nadmiaru jest uszkodzenie płodu. EFSA ocenia, że populacje europejskie raczej go nie przekroczą, jeśli wątroba, podroby i ich przetwory są jedzone nie częściej niż raz w miesiącu, a kobietom planującym ciążę i w ciąży zaleca nie jeść wyrobów z wątroby. To ocena dla populacji, nie zalecenie dla każdego.
Fityniany (substancje z pełnych ziaren i strączków, które wiążą żelazo): rozłożenie ich enzymem fitazą podniosło wchłanianie z kaszki ryżowej z 1,73% do 5,34% (badanie dorosłych, kaszki dla niemowląt). Z żytniego chleba razowego na zakwasie wchłaniało się 2,8–3,5 raza więcej niż z chleba bez rozłożonych fitynianów (80 g: 19,1% wobec 7,0%; 120 g: 15,0% wobec 4,6%; badania na 8 i 17 kobietach). Gdy kaszka pszenna była na mleku, efekt znikał lub był mniejszy. Badań wchłaniania po moczeniu czy kiełkowaniu strączków i zbóż nie znaleziono.
Jaja i żeliwne garnki: wpływu jaj na wchłanianie żelaza nie ustalono. W badaniu z losowym przydziałem w Beninie (161 gospodarstw, 339 osób, 6 miesięcy) hemoglobina nie różniła się między grupami z garnkami żeliwnymi i stalowymi a grupą z tabletkami, a ferrytyna była wyższa w grupie z tabletkami; autorzy stwierdzili brak dowodów skuteczności garnków żelaznych. Dane dotyczą kraju rozwijającego się, dla polskiej kuchni badań brak.
W badaniu z bułką napoje z roślinnymi polifenolami (związkami garbnikowymi) obniżały wchłanianie żelaza z roślin o 50–70% przy małej ich ilości i o 60–90% przy dużej. Czarna herbata obniżała je o 79–94%. Dla samej kawy badanie nie podaje osobnej liczby, ale zaliczyło ją do silnych inhibitorów. Dotyczy to napoju wypitego razem z posiłkiem.
Tak. Dodanie mleka do kawy lub herbaty prawie nie zmieniało ich hamującego działania. Napary ziołowe też obniżały wchłanianie: mięta o 84%, werbena o 59%, kwiat lipy o 52%, rumianek o 47%, a kakao o 71%. Zioła nie są więc obojętne dla żelaza, jeśli pijesz je do posiłku.
W badaniach pojedynczych posiłków (299 osób) witamina C wyraźnie zwiększała wchłanianie żelaza z roślin, najmocniej w posiłkach z dużą ilością fitynianów i garbników. Autorzy uznali ok. 50 mg w każdym głównym posiłku za wartość pożądaną. Witamina C z jedzenia działała tak samo jak z tabletki.
Pomaga mniej, niż pokazują badania jednego posiłku. W badaniu całej diety (12 osób, 5 dni) wchłanianie nie różniło się istotnie przy witaminie C od 51 do 247 mg na dobę, a autorzy ocenili efekt jako znacznie mniejszy niż w pojedynczych posiłkach. Przegląd z 2010 r. też zauważa, że w całej diecie wpływ pojedynczych składników jest skromniejszy, a większe znaczenie ma stan zapasów żelaza danej osoby.
Badania są tu rozbieżne. W badaniu z losowym przydziałem na 440 dorosłych z niedokrwistością dodatek 200 mg witaminy C do tabletki nie dał korzyści: hemoglobina po 2 tygodniach wzrosła o 2,00 g/dl z witaminą C i o 1,84 g/dl bez niej. Amerykańskie towarzystwo gastroenterologów (AGA, 2024) zaleca jednak taki dodatek, choć w opinii ekspertów, bez formalnej oceny dowodów. Dawkę i sposób przyjmowania suplementu ustal z lekarzem.
W badaniach pojedynczych posiłków tak: mrożona wołowina zwiększała wchłanianie żelaza o 180%, a kurczak o 100% (względem białka jaja), głównie przez białko mięśni. W badaniu całej diety (14 osób, 5 dni) wzrost wyniósł 35% (z 4,81% do 6,47%), ale mógł być przypadkowy. Wyższe zapasy żelaza u osób jedzących mięso wynikają więc bardziej z samego żelaza hemowego niż z lepszego wchłaniania żelaza z roślin.
Tak. W badaniu pojedynczego posiłku z bułką napary z polifenolami, w tym kawa, herbata i kakao, obniżały wchłanianie żelaza niehemowego (głównie z roślin) o połowę do ponad 90%, zależnie od napoju: czarna herbata o 79 do 94%, mięta o 84%, rumianek o 47%. Dodanie mleka prawie nic nie zmieniało. Badano napoje wypite razem z posiłkiem, więc przy niedoborze żelaza pij kawę i herbatę poza głównymi posiłkami.
